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1、LOGO 广东省放射学会 心胸学组病例讨论 病例提供：广州医学院第一附属医院放射学教研室 2012年12月 病例四 v 女性，43 岁。 v 患者于1月前无明显诱因下出现咳嗽，活动后明显，无伴 咳痰、气促，无胸闷胸痛，无咯血，无畏寒发热，患者于 当地医院就诊，予“中药”（具体不详）治疗后，症状无明 显缓解，其后患者咳嗽逐渐加重，伴咳少许白稀痰，并出 现活动后气促，遂前往当地医院就诊，行CT检查等拟诊为 ：双肺感染，于“左氧氟沙星，他唑乙林”抗感染治疗2周， 并于治疗过程中出现发热，最高体温达38C，1天后才退 热。患者于13/10复查胸部CT：肺部感染无明显改变，遂 来我院就诊。患者自起病以来
2、，精神睡眠可，体重无明显 变化。 实验室检查 v 真菌培养+药敏：无真菌生长 v 血WBC正常，嗜酸粒细胞数升高 v 抗链球菌溶血素O：123Iu/ml（参考值200 Iu/ml）; v C-反应蛋白：2.53mg/dl（参考值0-0.6 mg/dl） v 类风湿因子：11.3 Iu/ml（参考值20 Iu/ml） v 肺肿瘤五项：非小C肺癌相关抗原：2.71ng/ml（0-3.3） ，神经元特异性烯醇化酶：15.3ng/ml（0-16.3），CEA： 3.58ng/ml（0-5），CA125：27.38u/ml（0-35）， CA153:21.73U/ml（0-25） v 总蛋白：53g/l
3、（65-80），白蛋白：25g/l（35-55） v 血沉：64mm/1H（0-20）。 胸片 肺窗 肺窗 薄层 薄层 平扫 平扫 增强 增强 增强前后CT值 病理： v （右下）送检肺组织细 支气管官腔及肺泡腔内见肉芽组 织息肉形成，大量的泡沫细胞，肺泡间隔增宽，纤维组 织增生，大量的淋巴细胞浸润，有淋巴小结节形成，未 见血管炎，未见结核及真菌；组织改变为肺间质性病变 ，考虑为隐 源性机化性肺炎。 v 隐源性机化性肺炎( cryptogenic organizing pneumonia， COP) 是指病因不明的机化性肺炎。由于很多临床医师对 本病缺乏认识，极易引起误诊。 v 隐源性机化性肺
4、炎( cryptogenic organizing pneumonia，COP) 属于特发性间质性肺炎( IIPs) 中 的一种类型，在特发性间质性肺炎中，COP 的发病 率排在第3 位。COP 是1983 年Davison 等首先提出的 一种临床病理综合征。1985 年Epler 等将同样的病变 定义为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎” (bronchiolitis obliterans pneumonia，BOOP) 。有时 也称“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”( idiopathicBOOP，iBOOP) ，因此COP 与iBOOP 实 为同一概念。ATS /ERS 2002 年的共
5、识中，正式将其 命名为COP。 v 。COP的诊断须遵循“临床-影像-病理诊断” ( clinical- radiologicpathologic diagnosis，CRP) 。即对临床、影像 、病理等资料进行综合分析，并排除其他可能导致机化性 肺炎的原因如恶性肿瘤、感染、过敏性肺炎、胶原血管病 、结核、风湿、某些药物的使用等，才能诊断COP。 COP 的临临床特点: v 发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状， 推测可能与感染有关。发病年龄多见于50 60 岁，平 均55 岁，无性别差异，与吸烟无关。大多数亚急性起病 ，病程多在3 个月以内。临床表现缺乏特异性，最常见的 临床症状
6、为程度不同的干咳和呼吸困难。 影像学特点: v COP 的影像学表现多种多样，以肺实变和磨玻璃样变最 常见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多 具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点。李惠萍等总结 25 例COP 的影象学改变，认为有“五多一少”特点，即 v 多态性; 多发性; 多变性; v 多复发性; 多双肺受累; 蜂窝肺少见。 v 本患者胸部CT 主要表现为双肺多发大小不等的片团影， 及散在的磨玻璃影 v COP 的病理特点可概括为肺泡内、肺泡管、呼吸性细支 气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成。 病理诊断对明确诊断COP 非常重要，目前肺活检取得 病理诊断是确诊COP 的唯一
7、途径，在ATS /ERS 2002 年 的共识中提到，特发性间质性肺炎各型的明确诊断依赖 于电视胸腔镜( VATS) 或开胸肺活检，有两种情况可通过 经皮肺穿刺或TBLB 而不需要开胸就能诊断，一为急性间 质性肺炎( AIP) ，另一种为COP。 v COP 的预后良好，死亡病例多为治疗效果不佳的晚期诊 断病例。因此，早期诊断尤为重要，这需要临床医生掌握 COP 的“临床-病理-影像”特点，对疑诊患者尽早进行 TBLB，做到早期诊断，及时给予治疗，这对改善病人的 预 后是至关重要的。 鉴别诊鉴别诊 断： v 慢性嗜酸性粒细胞肺炎:实变影一般位于肺 v 上野,也可位于下野,COP 患者还可表现有
8、结节影及肺间 质病变,穿刺活检确诊; v 细支气管肺泡癌:变影一般无规律,肺间质病变少见,常 伴有纵隔淋巴结肿大; v 寻常型间质性肺炎:蜂窝样变 ,肺体积缩小; v 肺炎:临床症状较重,实变影分布无规律; v 肺梗死:多发肺梗死位于肺基底部周边区域,有血栓栓塞 易感因素。 遇到患者具有下列特点时时可高度提示COP: v(1)以流感样症状亚急性起病,临床有呼 吸困难、持续性干咳、发热 、体重减轻 。 v(2)肺部有爆裂音( crackles) ,无杵状指。 v(3)胸片呈游走性斑片状影(或呈弥漫性网 状、结节 状影) 。 v4)多种抗生素治疗时病情呈进行性加重,并除 外肺结核、支原体和真菌等肺部感染。 v(5)患者一般状况好而肺部影像表现相对重,病 程23 个月病灶不吸收,以肺炎延迟吸收也不 好解释。 v(6)患者无大量使用激素、免疫抑制剂的病史或 免疫功能受损,起病初胸部影像即表现为多段 多叶的肺部阴影。 case1 LOGO
