血管性痴呆病因病机研究概述.pdf

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1、 1 90 中国现代 药物应用 2 0 0 9年 1 O月第 3卷第 1 9期C h i n J Mo d D r u g A p p l 0 c t 2 0 0 9， V o 1 3N o 1 9 血管性痴呆病因病机研究概述 王霞刘素梅 血管性痴 呆 ( V a s c u l a r d e m e n t i a ， V D) 是 由一 系列 脑血 管 因素导致血管损害所引起痴呆的总称， 是在智能获得充分发 展后 ， 由于 中风的损害造成退化 的结果 。本病是老年痴呆 中较为常见的一种类型， 其中包括多发性梗死性痴呆( Mu l i I n f a r c t D e m e n t i

2、 a ， MI D) ， 脑血栓形成后痴呆等。偏身感觉减 退( 轻偏瘫， 构音不清， 共济失调， 失语 ) 和智能障碍( 近事记 忆力差， 计算能力减退， 判断推理困难) 以及情感的不稳定， 易激惹为本病主要临床表现。随着人口老龄化进程的加快 以及脑血管病发病率 日趋增多， 血管性痴呆亦呈明显增多的 趋势。据欧美文献报道， 6 0岁以上人群中痴呆的患病率高达 1 6 2 9 V D占 1 2 3 7 2 。过去 学术界 曾认为 中 国是老年痴呆低发病率国家， 在 2 0 0 2年第二届全国老年人 痴呆症和抑郁症学术研讨会 暨 国际老年 痴呆症学 术研讨 会 上 ， 5份研究报告表明， 中国也是

3、老年痴呆症高发国家， 对过 去 的观点提出了挑战 。调查 表明 ， 我 国 6 5岁 以上老年 人 中痴呆发病率为 3 9 ， V D占6 8 5 而居首位 ， 患病率 为 6 3 4 1 0万 J 。总之 ， 血 管性痴 呆 已成 为我 国 主要 的致 残疾 病之一， 严重危害了患者的身心健康及生活质量， 是 2 1世纪 脑科学时代的重要 医学课题 ， 关于其机理的认识 大致包 括 以 下几方 面。 1机 理 1 1 髓海不足中医理论认为心主神明， 脑为精明之府， 髓 之海 ， 是主管智能的重要器官。林佩琴 类证治裁 健忘中 云“ 人之神宅于心， 心之精依于肾， 而脑为元神之府， 精髓之 海

4、， 实记忆所凭也” 。 本草备要 “ 人之记忆， 皆在脑中， 小 儿善忘者， 脑未满也 ， 老年人健忘者 ， 脑渐空也。 ” 说明脑的记 忆、 感知等功能的实现有赖于脑的“ 髓海有余” ， “ 气血上行 于面走空窍 ” 。人至老年 ， 机体各项生理功能 自然衰退 ， 气血 不足 ， 脑神失养 ， 故渐至痴呆 。 灵枢 天年 认 为老 年人思 维记忆较差： “ 八十岁 ， 肺气衰， 魄离， 故言善误矣。 ” 王清任在 医林改错 中有“ 灵性记忆在脑， 高年无记忆者 ， 脑髓渐空” 的记载。张锡纯也在 医学衷中参西录中云“ 人之脑髓空 者， 甚或突然昏厥， 知觉运动俱废。 ”吕氏 指出“ 脑髓 失

5、充 ， 灵机失用 ” 是该病发生的病理基础 ， 其机制在 于气血亏 虚 ， 阴 阳不调 ， 五脏失和 ， 是精神 、 情志失调共同作用而发病 。 1 2 肾精亏虚 肾精亏虚是痴呆的病本所在。肾藏精， 主 骨生髓 ， 上通于脑， 又与脑息息相关。 灵枢 - 经脉篇“ 人 始生， 先成精， 精成而脑髓生。 ” 老年人肾精亏虚， 无以充盈脑 髓 ， 髓海渐空， 故临床智能障碍和性格改变不难见到。 医学 心悟 中也有记载： “ 肾主智， 肾虚则智不足。 ” 辨证录 健 忘门 “ 人有老年而健忘者， 近事多无记忆， 虽人述其前事， 尤 若茫然， 此真健忘之极也 ， 人以为心血之涸， 谁知是肾水之竭 乎。

6、 ” 灵枢 海论篇 言“ 肾精不足， 则志气衰， 不能上通于 心 ， 故迷惑善忘也。 ” 基 于此 ， 许 多医 家在 肾虚是老年 痴呆 的 病理基础这一点上达成共识。 1 3 瘀血内阻老年人年高体衰， 气机郁滞不畅， 从而导致 孙络、 浮络不通 ， 脉涩血 瘀。颜 氏 提 出血瘀 与痴呆 的关 系 十分密切 ， 他根据 “ 脑髓 纯者 灵 ， 杂者钝 ” 的病机 提 出“ 清灵 作者单位 ： 0 5 0 0 9 1 河北医科大学中医学院 ( 王霞 ) ； 石家庄医学高 等专科学校新华校 区( 刘素梅 ) 之府因瘀而不能与脏气相接， 脑失所养 ， 遂致杂者钝而发 病。 ” 黄氏 认为， MI

7、D( 血管性痴呆最常见的证型) 主要的病 因病机是气虚血瘀 。“ 气主煦之 ， 血 主濡之” ， 气旺血行 ， 髓海 得充， 脑得所养 ， 则神识安泰， 记忆清灵； 气虚无力运血 ， 血流 动力减弱， 瘀滞不行。此外现代研究表明， 气虚使血管弹性 减弱， 管腔变窄， 血流受阻， 局部脑组织细胞缺血、 缺氧、 变 性 ， 引起脑功能受损 ， 头脑失聪。王清任z 2 - “ I 血 瘀滞脑 气与脏腑之气不通， 如同做梦一样。 ” 明确说州瘀血可以看作 是与痴呆密切相关的因素之一。 1 4 痰浊闭窍张介宾云“ 上焦不治则水泛高源 ， 中焦不治 则水留中脘， 下焦不治则水乱二便。 ” 前贤有 “ 治呆

8、无奇法， 治痰即治呆” 之说。这些都说明痰浊和痴呆有着密不可分的 关系。年老病久之人， 肺脾肾三脏虚衰， 三焦失司， 水湿留而 为痰饮 ， 痰饮上犯， 蒙蔽清灵之窍， 见神志不清， 表情呆板迟 钝 ， 反应缓慢， 气短乏力， 口多痰涎， 不思水谷等痴呆之相。 故许多医家认为痰浊阻窍是本病主要的发病原因。脾主运 化 ， 为生痰之源。年老之后， 脾气渐衰 ， 若饮食不节 ， 或思虑 过度 ， 均可致脾失健运 ， 湿痰内生， 上蒙清窍 ， 精华气血不得 流行， 诸窍失聪矣。陈士铎将呆病形成机制归为肝郁克脾不 化痰， 肾水被制不消痰。 辨证录 呆病门 载： “ 大约其始 也， 起于肝气之郁 ， 其终也

9、 ， 由胃气之衰， 肝郁则木克土而痰 不能化 ， 胃衰则土不能治水而痰不能消使神明不清而成 痴呆。 ” 巫氏 认为多种发病因素中胆的异常与痰的作祟显 得尤为重要。胆气不足， 痰浊阻窍； 胆火炽盛， 痰热上扰均可 导致痴呆的发生。储军” 认为本病病理关键是衰老性气、 痰、 瘀同病。衰则气弱， 进一步发展为气机阻滞， 不能推动津 液运行 ， 津聚为痰； 气滞进而可导致血瘀 ， 如此气滞 ， 痰凝， 血 瘀阻于脑窍， 且互为因果 ， 影响神志， 使智能障碍成阶梯样进 行性加 重。 1 5 阴阳失衡本病多因年老体虚， 肝阴不足， 阴虚阳亢， 加之禀性急躁易怒， 肝气郁滞不 畅， 气机上逆为病。如黄 氏

10、 认为本病是 由肝 阳之 邪直 冲脑 脉 ， 损 伤脑 络所致 。心 主神明， 精神所舍。随着肾中阴精耗损， 肾阴无以上济心火， 心火亢 盛 ， 扰乱神明 ， 以致 出现 智力减退 。王 氏 则指 出本 病与中风病 有共 同体质 因素 ， 二者发 病机理 密切相关 ， 均 由 阴阳失衡所致。杨甲三 教授则认为生、 长、 壮、 老是生命 的自然过程。决定这一过程的是肾中精气。肾藏精 ， 化元 气， 涵阴阳， 一旦阴阳失衡， 其他脏腑阴阳随之失调， 或生风 生火， 耗伤肾水； 或脾肾阳虚， 化生痰瘀， 如此风、 火、 痰、 瘀交 互为患 ， 上犯脑髓， 闭阻脑络， 脑失其清灵之性， 发为痴呆。 1

11、 6 颅脑水瘀孙氏等 提出了颅脑水瘀证的概念( 各种 原因引起血瘀于脑络， 络脉瘀阻， 血中津液外渗， 化为水浊， 而致水瘀互阻于颅内， 脑失所主的一种证候 ) 。孙氏等认为 颅脑水瘀证是血管性痴呆的病机关键。脑窍贵在清灵通畅， 一 旦脏腑气血阴阳失调 ， 风、 火、 痰、 瘀上犯于脑， 邪害空窍， 气血上逆， 则导致脑络瘀塞。血不利则为水， 从而形成水、 瘀 两种病理因素， 二者互相交结， 扰乱神明。此外瘀血不祛， 则 新血不生。脑络为瘀浊所阻， 则脑神失养， 元神失主。 1 7 发于中风杨氏 认为中风痴呆以中风为因， 痴呆为 果。中风痴呆与西医所述 M I D颇多契合。血管性痴呆多继 发于

12、起病急骤 ， 变化迅速 ， 症见多端 的中风之 后。张氏等 _ 】 6 _ 中国现代药 物应用 2 0 0 9年 l O月第 3卷第 1 9期C h i n J Mo d Dmg Ap o 1 O c t 2 0 0 9 V o 1 3 N 0 1 9 将神志痴呆与传统认识中的中风后遗症一 半身不遂、 口眼歪 斜 、 语言不利并 列为 中风 四大后 遗症 之一 。他 们认 为 ， 自中 风之始就潜藏着发为痴呆 的隐患。“ 心火暴甚” 、 “ 正气 自 虚” 、 “ 痰湿生热” 、 “ 水不涵木 ， 内风时起” 等等都是中风发展 及演变为痴呆的病理基础。 除此之外， 另有一些医家从“ 心火盛”

13、或“ 肝气郁结” 等 角度分别立论， 也有医家将本病病变过程划分为几个阶段分 别讨论其病变机理。这些有益的探索使血管性痴呆的病因 病机学说进一步 丰富。 2 讨 论 综合众医家近十年来对本病的研究探讨 ， 我们认为血管 性痴呆病 因病机具有 如下 几个 特点 2 1 本虚标实 证候复杂本病为本虚标实证 ， 即肾阴亏虚 为本， 痰瘀凝滞为标。年高岁长或久病之人正气耗伤， 肾精 不足， 脑髓不充 ， 正处于“ 虚若风烛， 百疾易攻” 之态。此时， 若风、 痰等实邪乘虚而入， 以致风、 火、 痰、 瘀 阻于脑络， 脑髓 不充， 元神失灵， 故而发生痴呆。本病病因不一， 或 因虚致 实， 或虚实夹杂，

14、 且病变涉及多个脏腑， 故证候复杂。有的表 现为语言功能障碍( 如语言含混不清或失语) ； 有的以定向及 记忆力差为特点( 如健忘， 思维迟钝等) ； 还有的则表现为情 绪不稳定( 如喜怒无常， 性情古怪) 等等。 2 2 病位在脑 ， 五脏相关 脑是主管智能的主要器官 ， 一 旦脑的功能失常， 就会出现一系列“ 行善忘” 、 “ 言善错” 等异 常的精神症状。但精神意识活动并非大脑独 自完成的， 而是 由脑和五脏共同协调作用的结果。无论是肝肾阴虚 ， 阴精暗 耗； 还是脾失运化， 痰浊内停； 或是气滞血瘀， 阻于脑络 总之， 任何脏器功能失常都可能导致脑髓失养， 清窍失聪， 神 失所 主 ，

15、 故而呈现 出失语 、 记忆力极 差等痴呆状态 。 2 3 不离虚、 瘀 、 风、 火、 痰 、 郁六方面是在正气虚损 的基 础上， 感受风、 痰等邪气 ， 以致风、 火、 痰、 瘀各种实邪阻于脉 络 ， 因而发病。综合近十年来众医家对本病的研究探索 ， 我 们发现 ： 目前对血管性痴呆的病因认识不外乎虚、 瘀、 风、 火、 痰、 郁六方面。这为我们临床治疗本病提供了明确的方向。 综上所述 ， 祖国医学对于血管性痴呆 的病因病机研究已 取得了较大进展 ， 并且积极而有力地指导着临床治疗。但由 药物 的肾保护作 用 王淑 萍 1 91 于本病证候复杂 ， 临床分型 尚不统 一 ， 辨 证缺乏 准

16、确性 ， 影 响 了中医药优势的充分发挥 ， 所以有待于我们进一步努力探索 本病的发生、 发展规律， 规范其证候分型 ， 提出更为有效的治 疗 方案 。 参考文献 1 过伟 峰 血 管 性 痴呆 研 究 概 述 湖 南 中医 杂 志， 1 9 9 8 ， ( 2 ) ： 5 8- 5 9 2 T a t e m i c k i T K， e t a 1 S t o r k e ， 1 9 9 0 ， ( 2 1 )： 8 5 8 3 医药经济报 ， 2 0 0 2， 第 8 O期 4 黄 红莉 ， 陈保 健 ， 周吴 血管 性痴 呆 基 础 医学 与l临床 ， 1 9 9 8， ( 5 ) ： 2 6 - 3 0 5 田金州 ， 王永炎 ， J u