食源性疾病暴发的流行病学调查.

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1、袁珩 四川省疾病预防控制中心 2012年7月 概念 食源性疾病，指食品中致病因素进入人体引起的感染 性、中毒性等疾病。 食源性疾病暴发的主要分类 感染性 细菌 病毒 寄生虫 中毒 心因性 食源性疾病暴发调查的目的 控制暴发的蔓延 查明并消除污染食物的影响 识别与宿主、病原及环境有关的特殊危险因素 查明食品加工过程导致病原体污染、生长、存活的危险因素 收集流行病学数据，开展食源性病原污染的风险评估 开展深入研究以防止将来类似暴发 流行病学调查 现场的初步评估 核实信息的准确性 确定病例并访谈病例 采集临床和食品标本 食源性疾病暴发调查的主要内容 描述流行病学调查 制定病例定义 病例搜索及个案调查

2、 描述三间分布特征 确定发病危险人群 形成暴露或可疑食物的假设 分析性流行病学调查 假设是否与调查结果一致 食品环境调查 病原体是如何引入的？ 病原体在那个阶段繁殖的？ 生产工艺设计能否杀灭病原体？ 实验室检测 病原是什么？ 病例、食品及环境是否具有同源性？ 已知未知 已知 调查+ 控制+ 调查+ 控制+ 未知 调查+ 控制+ 调查+ 控制+ 来源/途径 病因 值得花时间和精力调查吗？ 食源性疾病暴发调查的重点 一次聚餐 病例之间有明显的流行病学联系 可疑餐次明确：仅有一餐共同暴露 调查重点 明确波及范围和人群 查明病因（病原、可疑食物） 追踪调查可疑食品的来源及污染原因 2008年，某县某村

3、一村举办寿宴，当天晚上起陆续出现腹 泻病例，共发病20例。 CDC介入调查，需要调查： 病例是否都参与进餐，还有多少人参与聚餐 追踪所有就餐人群，采集标本进行检测 找到宴席承办人，收集聚餐菜谱，初步判断可疑食品（采样 ） 食品加工过程调查等等 案例1 某县一起腹泻暴发 病因调查 一次聚餐，点源暴露，可根据潜伏期和临床症状初步判断 疾病病原 就餐 最短潜伏期 平均潜伏期 恶心、呕吐为首发症状或主要症状 潜伏期(小时) 范围(平均） 症状病原体或毒素 1恶心、呕吐、异味、口腔烧灼感重金属 1-2 恶心、呕吐、发绀、头痛、眩晕、 呼吸困难、意识丧失 亚硝酸盐 1-6 (2-4)恶心、呕吐、干呕、腹泻

4、、腹痛金葡菌及其肠毒素 8-16 (2-4)呕吐、腹部痉挛、腹泻、恶心蜡样芽胞杆菌 6-24恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放 大、虚脱、昏迷 真菌毒素 12-48 (36)恶心、呕吐、非血性水样便、脱水诺如病毒 腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1 潜伏期(小时) 范围(平均) 症状和体征病原 2-36小时(6-12小时) 腹部痉挛、腹泻、有时恶心 和呕吐 产气荚膜梭菌(腐 臭性腹泻)、蜡 样、链球菌 6小时-8天(1-3天)发热、腹部痉挛、腹泻、 呕吐、头痛 沙门、志贺、 阿米巴、致病性 大肠 6小时-5天腹部痉挛、腹泻、呕吐、发热、 全身不适、恶心、头痛、脱水、 有时血便、粘液样便 霍乱（无

5、腹痛） 、 创伤弧菌、 河流弧菌、 V.fluvialis、副溶 腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2 潜伏期(小时) 范围(平均) 症状和体征病原 1-10天(3-4天)腹泻(通常血便)、腹痛、恶心、呕吐、 全身不适、发热(O157少见) 肠出血性大肠杆 菌、空弯 3-5天发热、呕吐、非炎性水样便轮状、星状病毒 腺病毒 3-7天发热、腹泻、腹痛、类似急性阑尾炎费氏耶尔森菌 1-6周 粘液样便(脂肪便)、腹痛、胃肠胀气、 体重减轻 贾第鞭毛虫 1至数周腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、溃疡 、症状轻重不一、有时无症状 溶组织内阿米巴 3-6月 神经过敏、失眠、饥饿痛、头痛、厌食 、体重减轻、腹痛

6、牛肉或猪肉绦虫 视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1 潜伏期症状和体征病原 72小时麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、 失明、昏迷 有机汞 胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂磷酸三邻甲苯酯 流行病学病因：根据描述流行病学调查情况，开展分 析流行病学调查 病例对照调查（选择部分病例和对照进行研究） 回顾性队列研究（所有就餐人群均纳入调查） 根据流行病调查结果（分析流行病学）、食品加工过 程调查情况结合实验室检测结果，明确引起暴发的食 物，采取措施进行处理。 多个餐次 病例之间有明显的流行病学联系 可疑餐次不确定：多个餐次共同暴露 案例2 某中学菌痢暴发 2006年9月5日，某县某中学

7、陆续出现10多例腹泻病例 ，卫生院怀疑菌痢暴发，立即上报。 CDC展开调查，该中学9月1日开学，学校食堂每天供 应中午、晚上2餐，住校生、教师均在食堂吃饭。9月2 日以来住校生和教师中陆续出现腹痛、腹泻病例，部 分病例发热。学校附近无类似病例。 调查重点 摸清病例数量 查找危险因素：根据流行曲线初步判断流行模式 1.5倍的平均潜伏期 点源 持续同源 间歇同源 增殖：人-人 根据调查结果明确为点源暴发： 如何确定可疑餐次？ 病例对照调查 病例对照研究 病例的选择原则： 尽量选择实验室确诊病例和典型病例（减少错误分类）； 尽量选择新发病例，回忆清晰； 选择主要高峰时段的病例，解释暴发的主要原因；

8、对照的选择原则： 与病例使用统一的纳入或排除标准 均不患有所研究的疾病，排除隐性感染或轻型病例 存在发病的可能，如果发病则做为病例（排除疫苗接种） 除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似 暴露必须是独立的，不能以暴露情况决定是否纳入对照 对照的选择原则： 对照与病例来源于同一目标人群，有同样的暴露机会， 避免外对照 研究不同的问题，需要选择不同的对照 对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照 疫情背景疫情特点源人群 某县霍乱流行40的病例为外来民工 某学校食物中毒所有病例均在学校食堂 就餐 无形体病暴发二代病例发病前均接触 （护理）过首例病例 疫情背景疫情特点源人群 某县霍乱流行40的病例

9、为外来民工该县常住人口和外 来人口 某学校食物中毒所有病例均在学校食堂 就餐 无形体病暴发二代病例发病前均接触 （护理）过首例病例 对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照 疫情背景疫情特点源人群 某县霍乱流行40的病例为外来民工该县常住人口和外 来人口 某学校食物中毒所有病例均在学校食堂 就餐 该食堂就餐人群 无形体病暴发二代病例发病前均接触 （护理）过首例病例 对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照 对照的选择选择病例所在的源人群 疫情背景疫情特点源人群 某县霍乱流行40的病例为外来民工该县常住人口和外 来人口 某学校食物中毒所有病例均在学校食堂 就餐 该食堂就餐人群 无形体

10、病暴发二代病例发病前均接触 （护理）过首例病例 所有接触过首例病 例的人群 暴露人数 暴露率（%） OR95CI 病例对照病例对照 9月1日午餐 9月1日晚餐 9月2日午餐25230285582.92.23.9 9月2日晚餐 第一次病例对照研究，目的：查找可疑餐次 第二次病例对照，目的：查找可疑食物 特别注意：第二次病例对照研究不能完全延用第一次 的病例和对照，应重新选择 病例和对照都应在吃过9月2日午餐的人员中选择！ 食物 人数暴露率 OR95CI 病例 对照病例 对照 A451150%55%1.20.38-3.8 B72480%20%5.31.3-23 C81690%30%4.01.1-1

11、5 D451250%60%1.10.36-3.4 E54860%40%2.00.6-6.7 F27830%40%1.0 出现多了可疑食物 分层分析 暴露是否发病总数OR +- B + C25751006.3 B only25751006.3 C only5951001.0 参考值-5951001.0 结果一： B为危险因素，C是B的混杂因素 分层分析 暴露是否发病总数OR +- B + C38621009.2 B only25751006.3 C only15851003.4 参考值-5951001.0 结果二：B和C都是危险因素 分层分析 暴露是否发病总数OR +- B + C6238100

12、31 B only25751006.3 C only15851003.4 参考值-5951001.0 结果三： B和C具有阳性交互反应（协同作用） 暴露是否发病总数OR +- B + C10901002.1 B only25751006.3 C only15851003.4 参考值-5951001.0 结果四： B和C具有阴性的交互反应（拮抗作用） 分层分析 计算结果未发现可疑食物？ 食源性疾病暴发病例对照分析结果 （44例病例/138名对照） 食物暴露病例对照OR95% CI A 是10 201.70.68-4.4 否34118 B 是15 301.90.83-4.2 否29108 C 是1

13、2 241.80.74-4.2 否32114 D 是 4 280.390.09-1.2 否40110 E 是 3 360.210.04-0.72 否41102 以某种食物做为对照组病例对照分析结果 （44例病例/138名对照） 食物暴 露 病例对照OR 95% CI A10206.01.4-36 B15306.01.5-35 C12246.01.3-37 D 4281.70.26-13 E 3361.01.0 为什么会出现这种情况？ 研究暴露与发病的剂量反应关系 病例评分 潜伏期长短 发热体温 调查暴露剂量 频次 时间 程度 如果每个学生都暴露了，怎么办？ 病因推断的原则 病因的分布与疾病分布

14、相似（时间、空间、人群） 暴露发生在疾病之前（时间效应关系） 如果是传染病，则应该是1个潜伏期的间隔 暴露与疾病的关联强度（OR、RR） 剂量反应关系 特异性（暴露与疾病之间有特定的关系，一对一） 可重复性 科学的可解释性 终止效应 动物模型支持 感染剂量与人人传播的关系 感染剂量：能导致正常人（易感人群）获得感染（发 病）的某种病原体的数量 数据主要通过志愿者试验研究和流行病学调查得出 某种病原感染剂量越低，越容易导致人人之间的传 播 几种肠道传染病病原感染剂量 志贺氏菌：极低，约10-100 轮状病毒、诺如病例：低 霍乱：105-106 伤寒（副伤寒）：约106； 环境及食品加工环节调查关

15、注的问题？ 食品污染来源、方式及程度？ 食品加工工艺能否杀灭或减少存活病原体？ 食品贮存过程是否存在病原体增殖的潜在风险？ 食品加工企业调查 管理者访谈 可疑食物加工者访谈 可疑食物加工过程评估 从业人员健康和卫生状况评估(采集标本) 供水系统评估 调查中需要收集的相关资料 食谱、菜单和配方 加工记录 购买记录 运输记录及可疑食品来源的相关文件 危害性分析和临界控制点(HACCP)计划 流程图 加工场所平面图 投诉记录 清洁记录 食品实验室检测记录 出勤或请假记录 流行病学调查发现可疑食品 调查的重点是可疑食品如何受到污染 食品污染的地点和方式 调查食品处理和制备的情况 原料来源 主要成分 加工人员 所用方法和器具 污染的潜在来源 时间的温度 观察加工过程 全过程观察 清洗方法、时间安排、个人卫生习惯等 可疑食物的温度及加工时间记录 前处理 加热灭菌 保温 冷冻 储存 运输 再加热 访谈从业人员 从业人员的工作岗位及职责 是否出现过什么异常事件 交班是否及时 仪器设备是否有损坏更换 生病情况 有无临时工 加工食品的数量是否有过明显的变化 现场进行适当的测量 疑似食品加工的温度和时间 疑似食品的pH值及含水量 加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度 绘制生产工艺流程图 疑似食品的加工流程 每个工序的加工者 使用的仪器设备 测量的结果 其他相关的信息 食品标本采集 可疑食品的原料