机械通气钟旭

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1、机械通气治疗 北京协和医院 呼吸内科 钟 旭 机械通气的肺功能指标 项 目 正常值 机械通气的 指征 1潮气量(VT)， ml/kg 58 60 8. PaCO2, mm Hg 3644 55 9. PaO2, mm Hg 75100 350 11. PaO2 /吸入氧浓度比值 PaO2 / FiO2, mm Hg 350450 60 mm Hg时，SaO2可达到 90以上，同时 FiO92，PaO 60 mm Hg，FiO 8 次/分，足以维持有效的肺泡通气， 也能提供 FVS。 CMV 常 需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故 CMV 应用较少 ，而用 SIMV、PCV、A/C 来提供

2、 FSV。 部分通气支持（Partial ventilatory support，PVS） PVS 是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，即 ：PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通 气量的一部分。 PVS 的适应证为： 患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量； 自主呼吸与 PEEP 相结合时，可避免胸内压过度升高 ； 减少正压通气对循环系统的副作用； 进行呼吸肌群的锻炼。 目前 80 的机械通气都应用 PVS。 除 CMV、 A/C 和单纯的 PCV 外， 所有模式均能提供 PVS。 控制机械通气（Controlled Mechanical Ventilation, CMV）

3、 患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量，吸气 力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸 功。 CMV 的应用指征： 中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼 吸（高位脊髓损害，药物过量，格林巴利综合征)。 药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。 麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性 呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸 功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。 心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿， ARDS时，应用 CMV可减轻心肺负荷。 需准确测定呼吸力学时，如呼吸阻力，顺应性，内源 性 PEE

4、P，呼吸功。 CMV 的优缺点 CMV 时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾 向，CMV 则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生 空气饥饿的感觉，会显著增加呼吸功。 自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图 触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇 静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼 吸机效应。 CMV 时，由于肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调 节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸 碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变 （如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期 使用 CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成 呼吸机的撒离困难。 辅助/控制模式（Assist/Co

5、ntrol Mode， A/C） 呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触 发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者 的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患 者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼 吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次 呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。 CMV 和 A/C 的差别：A/C 模式时，患者自主呼吸能为呼吸机 感知，并产生呼吸。 A/C 的应用指征： 呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。 呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时 肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸

6、功。 允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的 PaCO。 应用 A/C 模式时的监护 吸气峰压（PIP）；在使用容量切换型呼吸机时，变化 较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增 加有关。 呼出气潮气量（EV） 评价患者在机械通气时的舒适程度。患者在发生自主 呼吸努力时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者 使用较小的触发呼吸努力。调节流速率以满足患者的 吸气需要。使用 A/C模式时，触发灵敏度和流速率为 影响患者呼吸功的主要因素。 密切监测酸 碱平衡状态， 如有过度通气，可考虑应 用镇静剂或改变通气模式， 如用 IMV， SIMV 或 PSV 等。 同步间歇强制通气（Synch

7、ronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV） 患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率 ，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼 吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。 SIMV与IMV不同，IMV 模式通气时，呼吸机在一定的时 间内给予强制通气，而与患者的呼吸状态无关；而 SIMV 呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相 同步。 SIMV 的应用指征： 呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的 呼吸功。 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率， 以维 持正常的 PaCO。 撤离呼吸机。 SIMV的优点 1.

8、 SIMV 能与患者的自主呼吸相配合，可减少患者与呼 吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒 服，能防止潜在的并发症，如气压伤。 2. 与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小，这 与患者在 SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气量有关 。 3. 呼吸肌萎缩的可能性较小。 4. 与CMV 或 A/C 相比， SIMV 通气的血流动力学效应 较少，与平均气道压力较低有关。 SIMV 缺点 1. 如自主呼吸良好，会使 RR 频率增加，可超过原先设 置的频率； 2. 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气 量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量 为200 ml, 设定

9、的呼吸机 SIMV 潮气量为 600 ml， 则此时的一次潮气量可达 800 ml。 3. 如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足 。 4. 由于自主呼吸存在，一定程度上可增加呼吸功，如使 用不当将导致呼吸肌群的疲劳。 应用 SIMV 的监护 1. 呼吸频率：如呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸的 潮气量，一般来说，自主呼吸的潮气量应为 5 8 ml/kg。如发生浅而速的通气，可造成肺不张、肺顺 应性的下降并增加呼吸功。 2. 吸气峰压（PIP）：PIP在容量 切换的呼吸机中变 化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变 3. 强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。 4. 患者舒适程度：如患者自

10、觉不能从呼吸机获得足够的 气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。 压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation, PCV） 预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力的支持 。在单一 PCV 中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸 频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机 循环给予强制通气。但PCV也能使用设定的灵敏度而由 患者来触发通气，自身触发的呼吸，也可得到预先设定 的压力支持(压力辅助/控制通气模式)。 V是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频 率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。 吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压

11、力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力 。 气体流量以减速波释出。PCV 是一种时间切换类型的通 气，患者不能控制其通气类型。 PCV 的应用指征： PCV 可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和 气道压力较高的患者，而且如使用容量切换型通气 ，氧合不理想。通过控制气道压力，调节吸气压力 而获得理想的 V。与容量切换的通气方式相比， PIP 较低，减少了肺部气压伤的危险性。 PCV 的优点 ARDS时肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量 切换通气以及方形流速波释出通气量，造成较高的 PIP（吸气峰压）、肺内气体分布不均、造成肺部气压 伤。 PCV 减少肺气压伤的可能性。PCV

12、通过限制吸气压力 使气道压力下降，肺内气体分布较为均匀。 PCV 在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。 PCV 的缺点 应用 PCV 时气道平均压力增加的，对某些心功能较差 的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和 增加右心室的后负荷，如果有氧释放和输送受损， PCV 通气则有害而无利 PCV 时的监护； 熟悉呼吸机的全部指标： 吸气压力水平。 密切观察 EV和每分钟通气量，任何影响肺顺应性和 气道阻力的因素都会导致 EV的变化。PCV 的水平 因随肺部病变的改善而降低，否则 V的增加会使肺 部过度扩张及通气过度。 监测 PIP， PIP 应等于所用的 PC 水平加 PEEP。 监

13、测血流动力学变化，注意平均气道压力的变化而造 成的血流动力学改变。 监测气管切开管或插管套囊有无漏气，如漏气呼吸机 就达不到预先设定的 PC 水平，可能造成吸气相的持 续。 压力控制合并吸呼相反比例通气（Pressure Control with Inverse Inspiratory-to-Expiratory Ratio Ventilation, PC -IRV） 定义：PC IRV 为压力控制通气的同时应用吸呼相反 比例通气，即预先设定呼吸频率和吸气压力水平，并 使用吸呼相反比例，1：1、 2：1、 3：1、4：1等。 PC IRV 指征：PC IRV 可对肺顺应性较差的患者 提供完全通

14、气支持。这些患者有较高的气道压力，在 使用容量切换型呼吸机时氧合作用较差。 PCV 通气能 通过控制吸气压力来获得理想的潮气量，使 PIP 降低 ，减少肺气压伤的可能性。 PC IRV 的应用可使平均气道压力增加，因而使肺内 气体分布改善，同时能改善氧合作用。 PC IRV 的优缺点 ARDS： 肺表面活性物资缺乏，肺弥漫性病变呈分布不均改变， 各肺单元阻力和顺应性变化多端。病变严重的肺泡需 要较长的时间去充盈，如使用常规比例的通气肺泡不 能得到适当的充盈仍处于塌陷的状态，导致肺内分流 的持续存在以及严重的低氧血症。 I：E相反比例通气增加了吸气时间，使肺泡得到适当 的充盈，故能改善肺内气体分

15、布。 同时在呼气相，肺泡没有时间排空到静止容量，气体 在肺部陷闭，陷闭的气体在肺内产生了一种压力 - 内 源性 PEEP。 PC IRV 的应用可使功能残气量增加、肺内分流降低 和死腔通气减少，因而改善氧合。 但由于平均气道压力和总的 PEEP 的增加，这一模式 的通气影响血流动力学较多。 PC IRV 的具体实施 严重呼衰患者，双肺弥漫性浸润阴影伴进行性加重，PIP 增加，已用较高的 FiO 和高水平 PEEP 并应用较高 的每分钟通气量，但症状继续恶化，此时应用 PC IRV。 呼吸机设置： 1. FiO为 1.0； 2. I：E 比例为 1：1 ； 3. 调节吸气压力（压力控制水平），使

16、潮气量达10 12 ml/kg， PC 为 1/2 -1/3 的 PIP， 一般应用较低的压力 试图获得较大的 V、每分钟通气量和合宜的 PaCO ； 肺顺应性较差， 可试用较小的 V。 4. 呼吸频率（RR）： 20 25次/分，使 RR 增快， 在呼 气完成前，下一次呼吸已经开始； 5. PEEP 设置： 一般为 5 cm HO，由于应用 I：E 相反 比例， 可能有内源性 PEEP。 呼吸机调节: 根据SpO2和潮气末 CO分压及血气分析的结果来适当调 节呼吸机的各项指标。 增加氧合作用（PaO） * 增加 FiO，但需保持吸氧水平 0.6。 * 调节呼吸机的呼吸频率或 I：E比例，使内源性 PEEP 增加。呼吸频率增加，呼吸时间则缩短，使气体在肺 泡内陷闭并形成内源性 PEEP。 内源性 PEEP 增