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1、硬膜外麻醉用药利多卡因引起严 重过敏，你信吗？ 漳州市第五医院麻醉科 石慧 利多卡因作为一种局部麻醉药物，已经常 规用于硬膜外麻醉的试验剂量和维持用 药。利多卡因引发过敏反应极为罕见，因 此，临床实践中一般在应用前无皮试要 求。利多卡因用于硬膜外麻醉试验计量时 ，患者却突发严重过敏反应，如何解释 病例介绍 患者，女，35岁，体重50kg，因双侧输卵 管结扎后行输卵管再通手术，拟在硬膜外 麻醉下行手术治疗。 病史：患者既往无特殊病史，无药物过敏 史。入院时未诉特殊不适，无发热咳嗽， 无心慌、气促。体检未发现阳性体征，HR 86次/分，BP 130/80mmHg，心电图检查正 常，肝、肾功能正常，
2、拍胸片双肺正常。 入室后经过 术前肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1。入室后 经腰2-3间隙刺置管一次成功，推注试验量 1.7%利多卡因5ml约2分钟时全身出现皮疹，诉 头昏、呼吸困难，双下肢活动正常，心电监护 显示HR 130次/分，R 32次/分，BP 80/50mmHg 、SpO2 85%。 立即给予异丙嗪25mg，地塞米松10mg静脉缓 慢推注。十分钟时病人呼吸浅弱，脉搏细弱， 神志不清，立即用面罩加压给氧，改用全麻气 管插管。 全麻诱导 依托咪酯8mg，氯化琥珀胆碱注射液100mg，硫贲妥钠 50mg快速诱导插管，用异丙酚加芬太尼维持，术中 SpO2进行性下降，改机控为手控呼吸，气
3、道阻力极大 ，气体难以压进，认为是气管导管阻塞，用与气管导 管等长的吸痰管吸引未吸出东西，拔出气管导管重新 插入气道阻力仍大，听诊双肺呼吸吸音弱且有少许痰 鸣音，再次拔出导管，改行面罩加压给氧，再次插管 确认导管进入声门用软50cm长吸痰管自导管插入深部 吸引，吸出大量混浊液体，经多次反复吸引、给氧， 并用0.9%生理盐水10ml行气管内冲洗三次，气道阻力 恢复正常，SpO2上升至96%，并给予地塞米松10mg，速 尿20mg，手术结束后，病人清醒拔管，生命体征稳 定。 讨论分析思考题 1、麻醉过程中怎样判断是否是麻醉药过敏 ？ 2、怎样区别是局麻药过敏和局麻药误入蛛 网膜下腔？ 3、麻醉过程
4、中一旦出现危急情况时，怎样 进行合理的呼呼道管理？ 临床思维要点 1、熟悉局麻药应用的过程中可能会出现的 不良反应，同时根据病人的症状和体症进 行正确的判断。 2、局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔具 有不同的临床表现。 3、正确判断呼吸困难发生的原因，采取对 症处理和病因治疗相结合的方法。 参考答案 1、局麻药在应用的过程中会出现四种不良反应： 局麻药过量，本例病例可排除，因为只推注1.7%利多 卡因5ml，不足以引起过量。 低耐量问题，通过询问病史及术前检查可排除。 特异反应，在术前通过病史及检查可排除。 变态反应，其主要症状是局部或全身出现荨麻疹，皮 炎及神经性水肿，支气管痉孪，血压下降，
5、声门水肿， 过敏性休克，根据病人的症状和体症，考虑本例患者属 于这种情况，麻醉医师处理也是恰当的。 2、如何区分局麻药过敏或中毒 这个问题在平常来说是很好区别的，但在 出现危急情况下要正确区分开来还有一定 的难度。上述已分析了局麻药过敏的情况 ，在局麻药误入蛛网膜下腔且局麻药量超 过脊麻药量就会表现出全部脊神经支配的 区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸 停止。本例患者在出现了危急情况时，其 双下肢活动还是正常的，就这点就可以排 除全脊麻的可能。 3、如何快速鉴别呼吸困难 在我们平常的麻醉工作中，术中出现“呼吸困难”是很常见的。 首先，我们要正确判断呼吸困难发生的原因。本例麻 醉意外是由于利多
6、卡因过敏处理不当引起连锁反应， 在处理药物过敏的同时也应该考虑到呼吸道的管理。 当大量分泌物和返流物在未经充分吸引的情况下进行 加压给氧，势必将它们压入气道，堵塞气管，其也就 相当于误吸的后果。 误吸是麻醉期间最严重的并发症之一，误吸大量胃内 药物的死亡率高达70%，误吸发生后应立即进行口、 咽部充分吸引，气管插管以保证呼吸道通畅，同时给 予充分吸氧，纠正低氧症，待病情稍有改善后再行反 复肺灌洗，并进行充分吸引。 归纳总结 本例病例告诉我们，今后在麻醉过程中， 在处理每一个问题的时候都应想到相关的 环节，以便让病人安全渡过手术期。 本例病例告诉我们，今后在麻醉过程中，在处理每一个问题的时候都应想到相关的环节，以便让病人安全渡过手术期。 谢谢大家 欢迎指正
