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1、止血与凝血障碍检查 v Detection for disorders of hemostasis and coagulation 内科学及物理诊断教研室 诊断学 第四篇 第三章 教学目的和要求 v 了解:止血与凝血障碍的常见原因、出血性疾 病的实验室检查选用原则及实验室诊断步骤。 v 理解:正常止血、凝血机制。常用的止血与凝 血障碍的实验室检查的原理、参考值、临床意义。 重点和难点 v重点：常用的止血与凝血障碍的实验室检查的原理 、临床意义。 v难点：出血性疾病的实验室检查选用原则及实验室 诊断步骤。 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 生理状态下 机体内存在着复杂的凝
2、血系统和抗凝系统 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 凝血 抗凝 如何正确选择实验室检查项目? 如何正确判断检验结果? 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 正常止血机能 两个方面两个方面四个因素四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁血管壁（vessel wall） 血小板血小板（plateletplatelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统 （anticoagulation and fibrinolytic） 凝血与抗凝机制的病理生理基础 一、血管壁的止血 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板
3、参与血管壁的完整性和维持通透性 血管壁完整性破坏的出血机制 当Vit c 缺乏或plt 减少时， 管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大 脆性、通透性增加 RBC及血液成分外溢 出血 v 几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受 一种奇怪病痛的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤 血和渗血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。奇 怪的是，只要船只靠岸，这种疾病很快就不治而愈了。 v 水手们得的是什么病？ 詹姆斯林德（James Lind， 1716年 - 1794年6月13日），发现 新鲜蔬菜水果的治疗作用，并提取 了抗坏血酸维生素C。 坏血病 v良好的弹力纤维 保持血管壁的柔韧性 v健全的神经纤
4、维 维持血管壁的舒缩性 v带负电荷的胶原纤维 启动凝血过程 2. 血管内皮下层 3. 血管内皮细胞产生 vVon Willebrand Factor vWF (vW 因子) vFibronectin Fn (纤维结合蛋白) vTissue Factor TF (组织因子 FIII) vEndouthelin ET (内皮素) 当血管壁受损后的一系列变化 .神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态 蛋白质 gly
5、coprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3） 二、血小板在止血机能中的作用 包膜 磷 脂 （一）静态下血小板形态 膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体 血小板模拟图 血小板扫描电镜图 血小板扫描电镜图 血小板凝血模式图 外周血血小板 1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 lGPIb- lvWF lIII型胶原 l纤维结合蛋白（Fn） （二
6、）血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素 v GPIIb/IIIa v 纤维蛋白原 v 钙离子 v 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸 2.聚集功能（aggregation function） IIb IIb 粘附与聚集的结果 血小板大量聚积 粘附于血管破损处 形成白色血栓 暂时止血 3释放功能 ：(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关 4血块收缩功能 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白 纤维蛋白
7、网 收缩 血清被挤出 血块缩小加固 5血小板促凝活性 PF3提供凝血因子催化表面 血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 检查血管壁和血小板 相互作用的试验 1. 毛细血管脆性试验 2. 出血时间 （一）毛细血管脆性实验（束臂实验） (capillary resistance test,CRT) 1.原理：对毛细血管壁施加压力，观察血管壁 、血管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。 方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点
8、 (收缩压+舒张压)2 参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 毛细血管壁异常：败血症、过敏性紫癜、坏血症。 血 小 板 减 少：如ITP、再障等。 血小板功能异常：如血小板无力症。 其 他： 如服用大量抗血小板药物。 （二） 出血时间（bleeding time,BT） 原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用。 方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血 自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6
9、.92.1min 9min为延长 意 义 BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 1 1、BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 400109/L称为血小板增多。 原发性增多：原发性血小板增多症、CML、真红 反应性增多：急、慢性炎症、感染、肿瘤患者 （二）血块退缩试验 (clot retraction test CRT) 1. 试验原理：血液凝固后，血小板释出血栓 收缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。 本试验与血小板数量和质量、纤维蛋白原量 和功能、其他凝血因子的量和功能、以及纤溶功能 有关。 方法 全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度
10、参考值；参考值； 开始退缩：开始退缩：0.50.51 1 小时小时 完全退缩：完全退缩：181824 24 小时小时 百分比：百分比：40405050 意义 1主要用于血小板功能测定的初筛试验 2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短 （二）活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTT） 与CT意义相同 延长：1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （ 如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子， 如凝血酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环
11、中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标 意 义 缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、 心梗、DIC高凝期） （三）血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT） 原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值 QUIK法：11-13s 意 义 为外源性途径的筛选试验 延长：1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标 缩短：高凝状态(hypercoagulation s
12、tate) （四）凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT） 原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长 意 义 主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤 （五）血浆纤维蛋白原定量 参考值血浆中加入一定量凝血酶，使纤维蛋白原转 变 成纤维蛋白。 正常：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部
13、分正常老人，妊娠晚期 （六）血浆鱼精蛋白副凝试验 原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游 离 纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴性 （plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验） 意 义 阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期 初筛试验 筛选试验 确诊试验 实验项目的选择 N N N N 凝血因子异常可能 + 延长 N 不良 血小板功能 异常、vWD + N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血
14、小板量减少 束臂 Plt 血块收缩 结 果 试验 BT 计数 试验 判 断 常见出血性疾病的实验室检查结果 CRT BT PLT CT APTT PT TT FG 过敏性 阳性 正常/ 正常 正常 正常 正常 正常 正常 紫癜 延长 ITP 阳性 延长 减少 正常 正常 正常 正常 正常 血友病 正常 正常 正常 延长 延长 正常 正常 正常 播散性血管内凝血的基本检查 过筛试验 确诊试验 1. 血小板计数 3P试验 2. 血浆凝血酶原时间 凝血酶固定时间 3. 纤维蛋白原定量 纤溶酶原活性 DIC诊断标准：过筛试验全部阳性，或有两项 为阳性，再有一项确诊试验阳性。结合临床即可诊 断。 思考题 1、内凝系统异常检查用哪个试验？ 2、外凝系统异常检查用哪个试验？ 3、血友病的血小板计数减少吗？
