考研西综内科学讲义-循环系统疾病

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1、燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 更多考研资料加入考研 QQ 群：264821784264821784 扫描二维码关注微信，获得最新考研资讯 循环系统疾病 第一章心力衰竭 第二章心律失常 第三章心脏骤停与心脏性猝死 第四章高血压 第五章冠状动脉粥样硬化性心脏病 第六章心脏瓣膜病 第七章感染性心内膜炎 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 第八章心肌疾病 第九章心肌炎 第十章心包疾病 第一章心力衰竭第一章心力衰竭 【病因】 一、基本病因 心脏

2、负荷过重 1压力负荷(后负荷)过重见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭 窄 等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 2容量负荷(前负荷)过重见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流， 如 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如 间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性 贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 二、诱因 1感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。 2心律失常心房颤动是器

3、质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰 竭最重要的因素。 3血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。 4过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。 5治疗不当如不恰当停用洋地黄类药物或降血压药等。 6原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病 出现风湿活动；合并甲状腺功能亢进或贫血等。 【病理生理】 一、代偿机制 (一)FrankStarling 机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容 积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。属于异长调节。 （二)心肌肥厚心肌肥厚心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排血量在相当长 时间内维

4、持正常，心肌肥厚者，心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高。 (三）神经体液的代偿机制 1交感神经兴奋性增强心力衰竭患者血中去甲肾上腺素(NE)水平升高。 2 肾素一血管紧张素系统(RAS)激活由于心排血量降低， 肾血流量随之减低， RAS 被激活。RAS 被激活后，血管紧张素 lI 及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管内 皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。 二、心力衰竭时心钠肽和脑钠肽(ANP and BNP)的变化正常情况下，ANP 主要储存 于心房，心室肌内也有少量表达。当心房压力增高，房壁受牵引时，ANP 分泌增加，其 生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素

5、、肾素一血管紧张素等的水、钠潴留效 应。正常人 BNP 主要储存于心室肌内，其分泌量亦随心室充盈压的高低变化，BNP 的生 理作用与 ANP 相似。 心力衰竭时，心室壁张力增加，心室肌内不仅 BNP 分泌增加，ANP 的分泌也明显增 加，使血浆中 ANP 及 BNP 水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此， 血浆 ANP 及 BNP 水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 心衰状态下，循环中的 ANP 及 BNP 降解很快，且其生理效应明显减弱，即使输注 外源性

6、ANP 亦难以达到排钠、利尿降低血管阻力的有益作用。 三、心功能的分级目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)1928 年提出的一项分 级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级： 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼 吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活 动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活 动后加重。 急性心肌梗死所致的心力衰竭 急性心肌梗死引起的心力衰竭为

7、泵衰竭，泵衰竭的 Killip 分级： 级：尚无明显的心力衰竭； 级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野； 级：肺部有啰音，且啰音的范围大于 l2 肺野(急性肺水肿)； 级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 第一节慢性心力衰竭 【临床表现】 一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主： (一)症状 1程度不同的呼吸困难 (1)劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。 (2)端坐呼吸 (3)夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深 快， 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 重者

8、可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制 除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩， 横膈高位，肺活量减少等也是促发因素。 (4)急性肺水肿： 是 “心源性哮喘” 的进一步发展， 是左心衰呼吸困难最严重的形式。 2咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间 发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。长期慢性淤血肺静脉 压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血 管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。 (二)体征 1肺部湿性啰音肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。

9、患者如取侧卧位则下垂 的一侧啰音较多。 2心脏体征：肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 二、右心衰竭以体静脉淤血的表现为主： 体征 1水肿体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最 低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致，因胸膜静脉 还有一部分回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则 以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。 2颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反 流征阳性则更具特征性。 3肝脏肿大肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚 期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹

10、水。 三、全心衰竭右心衰继发予左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排 血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。 【实验室检查】 一、超声心动图 1比 X 线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。 2估计心脏功能 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 (1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF 值)，正常 EF 值50， 运动时至少增加 5。 (2)舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期(心房收 缩)心室充盈最大值为 A 峰，EA 为两者之比值

11、。正常人 EA 值不应小于 12，中青 年应更大。舒张功能不全时，E 峰下降，A 峰增高，EA 比值降低。 【治疗】 一、治疗方法 (一)病因治疗 1基本病因的治疗 2消除诱因常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药 物治疗。 (二)药物治疗 1利尿剂的应用利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。通过排钠排水减轻心 脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。 (1)噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠 的再 吸收。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖 及胆固醇代谢，应注意监测。 (2)袢利尿剂：以呋

12、塞米(速尿)为代表，作用于 Henle 袢的升支，在排钠的同时也 排钾，为强效利尿剂。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。 (3)保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)。 2 血管紧张素转换酶抑制剂的应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂用于心力衰竭 时，其主要作用机制为：抑制肾素血管紧张素系统(RAS)，除对循环 RAS 的抑制可达 到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的 RAS 的抑制，在 改善和延缓心室重塑中起关键的作用。 抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前 列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。 3正性肌力药 (1)洋地黄类药物： 燕园考研官方微信：燕

13、园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 1)药理作用 正性肌力作用：洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的 Na+一 K+ATP 酶，使细胞 内 Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。 电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑 制最为明显。 迷走神经兴奋作用：对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优 点。 2)洋地黄制剂的选择： 地高辛： 口服片剂 0 25mg片， 口服后经小肠吸收 23 小时血浓度达高峰： 4 8 小时获最大效应。 毛花苷丙： 为静脉注射用制剂， 注射后 10 分钟起效， 12 小时达高

14、峰， 每次 0 2 04mg 稀释后静注，24 小时总量 0812mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加 重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。 3)应用洋地黄的适应证： 慢性心力衰竭同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。 对于代谢异常而发 生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素 Bl 缺乏性心脏病以及心 肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。 肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。 肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加 重，洋地黄属于禁用。 4)洋地黄中毒及其处理 洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最

15、重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期 前收缩，快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起 心电图 STT 改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。 洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄 视、倦怠等。 测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛血浓度为 10 20ngml。 燕园考研官方微信：燕园考研官方微信：yanyuan1998 2016 考研考研 QQ 群：群：264821784 洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性心律失常者，如血 钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一

16、般禁用。 4受体阻滞剂的应用 第二节急性心力衰竭 【病因和发病机制】 1与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 2感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。 【临床表现】突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳 粉红色泡沫状痰。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，同时有舒 张早期第 3 心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 【治疗】 1患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2吸氧立即高流量鼻管给氧，在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失， 增加气体交换面积，一般可用 50酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸人。如病人不能 耐受可降低酒精浓度或间断给予。 3吗啡吗啡 5l0mg 静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的 心脏负担， 同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。 必要时每间隔 l5 分钟重复 一次，共 23 次。 4快速利尿