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1、多发性脑梗塞 神经内科 陈纪荣 简要病情 1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕 血1小时”入院 住院号1218292 诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高 危） 2型糖尿病 既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6 年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体 偏瘫 现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜 血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小 便失禁 简要病情 入院查体： T：36.5，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg 病程： 入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0，光反 应
2、灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左侧正 常。 11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支持活 动性出血 ；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝视， 右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉滴 注（11.5改0.2口服一天三次） 11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能以黑 粪作为继续 出血指标） 简要病情 阳性检查： 11.2急诊头颅CT：多发性脑梗塞、脑萎缩； 11.2心电图：窦性心动过速ST-T异常 心率102 次每分 治疗要点 1、11.2暂禁食,11.5流质，11.6半流 2、氨甲环酸 vk1：止血 3、纳洛酮、醒脑静：促醒治疗； 4、奥美拉
3、唑：抑酸护胃11.5停 5、11.3丙戊酸纳 11.5改口服0.2tid 6、复方氨基酸 vc kcl补充营养 7、11.2病重 11.9停病重 护理诊断 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关; 意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关； 潜在并发症： 脑疝、继续出血； 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关； 便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关； 营养失调- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有 关; 护理诊断、措施、评价 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关 【目标】 无窒息发生 【措施】 呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气； 癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，
4、及时清除 口腔分泌物； 严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生， 做好记录； 【效果】 呼吸道通畅，无窒息 护理诊断、措施、评价 意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关 【目标】 意识恢复正常、神志清楚 【措施】 休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头1530 ，谵妄 躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静 、安全，避免各种刺激； 生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有 吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁 干燥，必要时置气垫床； 保持呼吸道通畅； 病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录； 同时监测水电解质及尿量
5、变化，防止低钾血症和肾功能受损。 【效果】 目前患者神志清楚 护理诊断、措施、评价 潜在并发症：脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素 【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不 安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）； 2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静脉通路， 遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁； 3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如有面色苍 白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生 【效果】 患者未发生脑疝、继续出血 护理诊断、措施、评价 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关 【
6、目标】患者不发生肌萎缩、足下垂 【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位； 2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导 患肢进行被动的功能锻炼； 3.肢体被动运动是从小到大、循序渐进的; 4.病情平稳后，协助患者床上适当活动，加强功 能锻炼。 【效果】患者及家属能配合肢体功能锻炼 护理诊断、措施、评价 便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关 【目标】 患者2-3天排便一次 【措施】 1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便； 2.用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟； 3.昏迷或不能从口进食的病人，定时鼻饲温开水； 4.遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。 【效果】 患者保持大
7、便通畅 护理诊断、措施、评价 营养失调- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变 有关 【目标】患者的营养状况接近正常 【措施】 1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标； 2.静脉补充液体，维持水电平衡； 3.观察有无继续呕血及大便性质； 4.根据患者生化指标改变，调整患者饮食计划。 【效果】患者营养状况改善 健康教育 心理护理： 1.多与病人接触交流，了解其心理情绪的变化，鼓励家 属多探视； 2.向病人解释所患疾病的相关知识，消除紧张情绪，树 立战胜疾病的信心； 饮食指导： 1.指导病人低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及丰 富的维生素饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅； 2.控制总热量，
8、饮食要有规律，切记暴饮暴食或饥饿。 休息与活动：1.急性期应卧床休息，应取平卧位，保持患肢功能位并 适当被动运动患肢与关节； 2.抽搐发作时就地平卧，头偏向一次，误用力按压肢体 ，防止骨折； 3.病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主 动运动患肢。 出院指导 1.指导患者出院后应注意休息，增加营养，增强体质； 2.出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟通； 3.坚持按时服药，定期检查肝肾功能; 4.顺身携带卡片，卡片上记录姓名 诊断; 5.定时检测血压，定期复诊; 6.建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的睡眠; 7.不宜从事高空作业，驾驶等危险行业； 8.保持心情愉悦，忌烟酒咖啡等。
