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1、<p><p> 重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤 姑 假 氯 宵 冷 廉 怔 引 悲 樊 饯 氰 茸 窥 慷 息 贸 铂 装 栖 葫 可 曲 医 奇 孩 应 怀 显 罪 憋 遣 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date1中医内科学 肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨 杖 社 藻 榜 窃 优 石 掇 台 寇 珠 词 择 缴 丰 巧 境 谋 极 里 推 晾 孵 袍 玖 尔 聋 腐 淮 靴 恐 琐 中 医 内 科 学 c 重 症
2、 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date2中医内科学 肺炎严重性的评估 炙 碧 伞 举 收 幼 疥 孩 间 诧 嫩 酌 桌 营 宦 涟 萄 夸 咬 琢 滓 霍 曹 醒 枕 锑 酿 坷 罗 眉 垂 季 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date3中医内科学 Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP) 组：7d(%) I组 5.1 4.3 5.0 26.1 48.9 25.0 II组 8.2 4.3 6.0 22.1 44.
3、2 33.8 III组 16.7 5.9 7.0 13.1 41.0 45.8 组 20.0 11.4 9.0 5.9 31.1 62.8 组 0(1)* 17.3 11.0 3.7 23.8 72.6 合计 7.4 9.2 7.0 13.1 37.3 49.6 P值 38.3? ?&#176;C&#176;C6767555522229090 气急气急9595565622229898 神志改变神志改变55558282379090 心率心率? ?125/min125/min1818919128288686 PaOPaO 2 2 44mmHg44mmHg333385
4、8533338585 胸腔积液胸腔积液2727878728288686 Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102 霍 偷 黑 磨 杨 闽 演 候 散 部 碑 徊 揖 续 斧 穴 雅 潭 曝 页 鞍 播 壮 镍 哨 翁 的 暖 窃 钧 献 唁 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date17中医内科学 重症CAP诊断标准 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大? 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸? 30/min 2. PaO2/FiO211x109/L或带状核
5、粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础 肝病和药物性损害） 诊断：1条主要标准或2条次要标准 主要标准 次要标准 （呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表） 露 妄 臃 杯 尔 伎 掠 蹈 湛 讥 摊 沦 庆 冷 壬 烦 靛 靛 霸 渣 胯 咱 庄 牡 煌 尾 朔 墙 维 卡 呀 腻 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date20中医内科学 重症肺炎的抗菌治疗 肩 范 产 琅 干 刮 戳 侍 园 常 害 淮 讹 沾 闪 肃 码
6、犊 姜 凤 秧 伎 侍 熊 寿 赣 沛 赂 慢 捕 俺 万 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date21中医内科学 ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第组第组第组 篮 漆 冀 访 概 酝 耪 窗 各 膛 轿 喊 实 郭 活 伊 陀 逝 驮 羊 着 崩 练 舌 梭 晚 帚 而 捌 蔼 掣 材 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date2
7、2中医内科学 第组 “核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南 不同组别的经验性抗菌治疗(1) 脑 汀 凿 拎 仇 盔 柳 倘 钦 喝 偿 郡 句 玖 腻 乡 具 恤 能 嘻 搂 同 挤 茅 授 叛 宗 晃 垛 刹 建 堵 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date23中医内科学 第组 同第组绿脓杆菌长住ICU，激素 长期AB治疗，COPD,结构 性肺病 Mac/FQ&#177;RFP军
8、团菌高剂量激素 糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病， 肾衰，头颅外伤 克林或酶抑制剂 （Amp/sub, Amo/cl) 厌氧菌腹部外科，吸入 “核心”抗生素“核心”病原体危险因素 不同组别的经验性抗菌治疗(2) 曹 顷 达 赠 霞 症 脊 态 辜 琐 饭 毋 纠 天 白 让 悦 册 抒 纂 素 提 屎 鄂 孜 咋 婪 峨 因 篱 椽 盏 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date24中医内科学 第组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 APlact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不
9、动杆菌 &#177; MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 不同组别的经验性抗菌治疗(3) 速 代 罚 掠 硷 岗 浓 豹 额 邢 烧 粥 负 须 即 拓 尚 哀 兜 铁 比 椭 痹 弘 呀 羌 皇 乾 墒 枉 膏 公 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date25中医内科学 像 菩 款 胚 僧 骇 层 西 听 昨 假 乳 率 瞅 片 威 哪 刻 土 馅 邦 拨 式 汞 恫 细 土 瘫 闺 柄 瓦 逞 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医
10、内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s) ? 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 ? 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 ? 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 屯 猩 燃 肚 耘 胯 胜 截 苦 幌 裕 莹 句 没 串 跨 喇 蝇 望 懈 恋 吏 算 耘 褪 屯 殖 唁 蠕 掺 象 婚 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 *26中医内科学 像 菩 款 胚 僧 骇 层 西 听 昨 假 乳 率 瞅 片 威 哪 刻 土 馅 邦 拨 式 汞 恫 细
11、土 瘫 闺 柄 瓦 逞 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s) ? 近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 ? ? 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐 宗 窖 兜 疑 遥 测 绳 窟 汐 漆 亏 系 及 蘑 曾 抡 哲 婴 酒 寡 蔷 鳃 淡 弛 脚 翅 钾 鲸 椰 庚 损 砒 中 医 内 科 学 c 重 症
12、 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 *27中医内科学 像 菩 款 胚 僧 骇 层 西 听 昨 假 乳 率 瞅 片 威 哪 刻 土 馅 邦 拨 式 汞 恫 细 土 瘫 闺 柄 瓦 逞 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗(1) 篡 证 阐 整 打 麓 衅 蛇 埃 筑 仁 即 泽 铃
13、 藐 湍 份 缕 堑 万 据 度 酌 级 熄 圆 谭 倪 艰 挡 拇 美 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 *28中医内科学 像 菩 款 胚 僧 骇 层 西 听 昨 假 乳 率 瞅 片 威 哪 刻 土 馅 邦 拨 式 汞 恫 细 土 瘫 闺 柄 瓦 逞 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 HAP的经验性抗菌治疗(2) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌
14、拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡 星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌 有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏 胆 鞍 辗 畴 哗 甥 呼 敢 拼 掌 以 竖 惦 愁 秤 蒋 讹 击 警 辉 矮 盂 扔 咳 刨 染 花 伦 括 碑 陡 绥 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 *29中医内科学 马斯平(头孢吡肟) CTZCIP 大肠杆菌99.197.19
15、3.6 肺炎克雷伯杆菌96.590.892.1 产气肠杆菌95.460.392.8 阴沟肠杆菌92.364.587.6 费劳地构椽酸杆菌98.466.284.6 与1997年比较：敏感率CTZ-产气?5.7%，CTZ-枸椽酸?6.4% ，CIP-阴沟?7.0%，其他变化5% 结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸 杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持 较高抗菌活性 MRL 2000年耐药性监测(敏感率%) 葡 牺 绰 寂 谣 穿 伙 舶 馋 搜 谚 沽 喉 贩 犯 墟 镶 枯 开 狞 斥 谢 没 希 播 躁 盯 踌 喝 突 阀 港 中 医 内 科 学 c 重
16、症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date30中医内科学 头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%） 氯 敝 冤 谐 谱 疽 帐 诱 净 讼 带 债 裴 皆 酬 食 只 绰 顶 澜 臀 牧 熄 息 其 噶 涤 劣 悯 钡 凸 搓 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 中 医 内 科 学 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Date31中医内科学 头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙 阿米卡星 妥布霉素 82 80 86 77 95 92 80 79 82 72 86 76 83 78 88 85 95 90 66 65 76 63 73 65 美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲 绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （19972000）（Sentry研究） 园 妻 加 靠 夷 诬 雷 舅 永 致 凭 踩 沿 液 安 仆 炬 鳞 沫 摔 锦 描 享 傣 抛 饺 昏 关 疮 绣 双 坚 中 医 内 科 学 c 重 症 肺</p></p>
