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1、溶栓or血管内治疗 威海市经区医院 神经内科 杨增升 溶栓 急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的获益风险比 变量高获益风险比低获益风险比 年龄所有年龄 基础卒中严重程度所有NIHSS评分 发病时间0-90min181-270min 入院血糖正常很高 入院舒张压正常很高 基线CT显示早期低密度无或轻度广泛性 侧支好/中度差/缺乏 血管堵塞部位M2MCA终末ICA 血栓长度=8mm 颅外ICA堵塞无有 rtPA治疗缺血性卒中ASA2013 3小时3-4.5小时 1.诊断为缺血性卒中，有可测的神 经功能缺损。 2.在开始治疗之前症状发生=18岁。 入选标准 1.诊断为缺血性卒中，有可测的神 经功能缺损。 2
2、.在开始治疗之前症状发生在3- 4.5小时。 相对排除标准 1.年龄80岁。 2.严重卒中（NIHSS25）。 3.口服抗凝剂无论INR数值为何。 4.同时具有糖尿病史和缺血性卒中 史。 v2013年，各国指南明确指出，在时间窗内进行静 脉溶栓治疗是唯一被证实的可以降低缺血性脑卒 中致残率的有效方法。然而，静脉溶栓治疗在血 管再通方面面临一些遗憾： v v时间窗“单纯”而“严格”，从中获益的患者3%； v静脉溶栓后36月死亡率未明显降低，仍高达 17.9%，2/3患者存在不同程度残疾； v大血管闭塞/病情严重者效果差，大血管闭塞再通 率仅1318%。 血管内治疗 v圈套器 v抽吸导管 Penu
3、mbra v其他取栓装置 Alligator 、Merci v可回收支架 Solitare FR 、Trevo 然而 v2013年新英格兰医学杂志发表了三篇血管内介入 治疗的文章，都得出了阴性结果，分别是 IMS- III、MR RESCUE、SYNTHESIS 扩展试验。 IMS-III v评估动脉内治疗对于静脉内注射 tPA 的辅助效益 ，即当静脉溶栓治疗无效时，需不需要再进行血 管内治疗，也即溶栓后桥接血管内介入治疗较单 纯静脉注射 tPA 溶栓的疗效和安全性比较；最后 得出的结果是两种干预措施对主要终点（90 天 mRS 评分）的影响无统计学差异。 MR RESCUE v该研究主要是证
4、明先进的多模式半暗带成像能够 选择最有可能从晚期血管内治疗获益的患者。次 要目的是希望证明血管内治疗可改善这些患者的 临床转归。本研究没有显示基于影像半暗带的策 略可以获得更好的血管内治疗的效果；也不能显 示取栓治疗优于标准治疗。 SYNTHESIS扩展试验 v研究目的在于直接比较缺血性卒中急性期血管内 治疗和静脉 t-PA 溶栓治疗的疗效和预后；试验 结果证实，在急性缺血性卒中患者，血管内治疗 并不优于静脉 t-PA 治疗。 急性脑血管病介入治疗的寒冬 但是 v“MR CLEAN”迎来急性脑梗死血管内治疗的春天 v结论：对于前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血 性卒中病人，6 小时内动脉内治疗是
5、安全且有效 的。 vMR CLEAN 的成功，与广泛的 CTA 筛选病人、 更快的治疗速度、采用新的血管内治疗方式（ 81.5% 的病人应用了可回收支架）是分不开的 。 2015国际卒中大会 vESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME v这四项随机对照多中心研究尽管设计有所不同， 但无一例外的阳性结果均显示对于急性前循环梗 死伴有近段大血管闭塞的患者，血管内治疗可显 著改善预后。 v随后公布的REVASCAT同样证实血管内治疗可显 著改善功能预后，且颅内出血风险和对照组相当 。 自此开始 v急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，在 静脉溶栓的基础上应用支架取栓装置进行血管内 治
6、疗将成为主流治疗方式。 2015ASA血管内治疗指南 v1. 符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考虑血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，同 2013 版指南） v2. 满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内 治疗（I 类推荐；A 级证据，新推荐）： v（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分； v（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专 业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗； v（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭 塞所致； v（d）年龄 18 岁； v（e）NIHSS 评分 6 分； v（f）ASPECTS 评分 6 分； v（g
7、）可在 6 小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。 v3. 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管 内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益 ，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在发病 6 小时内给予血管内治疗（I 类推荐；B-R 级证据 ，对 2013 版指南进行了修订） v4. 对于颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的急性 缺血性卒中患者，在发病 6 小时之后进行血管内 治疗的获益尚不明确（IIb 类推荐；C 级证据， 新推荐） 留给我们的问题 v血管内治疗是否可以替代静脉溶栓治疗？ v未来卒中的救治流程可能是静脉溶栓与血管内治 疗的桥接过程。当怀疑卒中发作时，需要尽快送 到初级
8、卒中诊疗中心，静脉溶栓仍然是一线治疗 方案；所有符合血管内治疗标准的患者应该考虑 在进行rtPA溶栓基础上实施血管内治疗，符合标 准的患者应转送到高级卒中中心。静脉溶栓与机 械取栓不应相互妨碍。 留给我们的问题 v后循环的急性缺血性卒中尚无大规模的临床试验 出现，对于时间窗的把握也仅仅停留在专家共识 的层面上。 v目前，普遍的专家共识还是把后循环主干闭塞的 时间窗延长到24小时。 指南更新小结 vr-TPA仍是一线治疗，符合条件者尽快血管内治 疗。 v血管良好再通是关键。 vICA、M1是主要目标血管，不排除M2、M3、 ACA、VA、BA、PCA闭塞。 v机械取栓优先考虑可回收支架。 v尚无理想动脉内溶栓药物，可回收支架血管内治 疗仍是一线治疗。 v尽快无创血管检查，但不能延迟r-TPA治疗。 v时间窗外的患者可应用多模影像评估是否可获益 。
