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1广安市学前教育困难儿童资助申请表就读幼儿园 所在班级 幼儿姓名 性别 出生年月 民族 入园时间 健康状况 邮编 家庭地址 监护人 联系电话 姓名 年龄 与本人关系 职业家庭成员情况户籍性质 农村 城市（含县镇） 主要经济来 源 家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入 家庭经济情况贫困原因 镇、村（办事处、居委会或父母所在单位 )意见 负责人 签字： （单位盖章） 年 月 日幼儿园评审意见及公示结果 园长 签字： （学校盖章） 年 月 日说明：附家庭经济困难证明材料,如低保证、残疾证等。
