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1、创伤和战伤 前言前言 我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10 万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币 。 创伤救治现状创伤救治现状 1、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟 3、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适 应创伤 急救（多发伤）
2、急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院 执 行，未普及。 各专科只注重本专科疾病，整体观念不强， 造 成以“疾病为中心”的弊端。 【第一节：第一节：概述概述】 概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组 织连续性破坏和功能障碍。 w 一 定义:机械力作用于人体所造成的 损伤，造成的组织连续性破坏和功能 障碍称为创伤(trauma). w 二创伤的重要性: w 引用著名外科学家裘法祖的话 “研究创伤外科学”也就等于提高外 科基础的全部知识.创伤外科学实际 上是一部“外科学基础”。 1. 按致伤原因分： 锐器-刺伤、切割伤； 钝器-挫伤、挤压伤 切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；
3、 火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤 2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、 脊柱、肢体伤等。 一、分类： classification 分类： 3. 按损伤后皮肤是否完整分： 闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等； 开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。 4. 与体腔是否相通而分： 穿透伤和非穿透伤 5. 按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。 6. 其他：法医学 创伤评分法 创伤的病理生理 炎症与免疫反应 1.创伤的炎症反应. a.时间:伤后数小时出现 b.病理变化: 血液 由于创伤 人体细胞受损，组织裂隙内有 血凝块 2-3h 周围组织就会发生 炎症 . 脱落细胞 小血管收缩 扩张
4、通透性增加 血浆,血细胞渗出. c.临床表现:局部红 肿 热 痛 炎症的反应：是由于损伤 组织产物 有关的介质：缓激肽；补体碎片 激起 （C3aC5a）组织胺白介素 （IL） 细菌的毒素 细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF ）；血小板活化因子(PAF)。 d.创伤性炎症对组织修复的作用: 二、临床表现和特点： 1、 疼痛 2、 出血 3、 肿胀 4、 畸形 5、 功能障碍 6、 昏迷 7、 生命征改变 三、创伤的病理改变 1、应激反应 体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化 2、创伤性炎症 充血、水肿、渗出 3、抗氧自由基损伤 四、创伤的修复过程 1、 纤维蛋白充填 2、 细胞增生 3、 组织塑形
5、 创伤的组织修复 一.组织修复的基本过程:大致经历三个 阶段a炎症反应 b组织增生和肉牙形成 c伤口收缩瘢痕形成. 1.炎症反应: 时间:伤后立即开始,通常持续3-5 天. 主要改变:血液凝固,炎细胞渗出. 意义:清除致伤因子,坏死组织,为 组织修复奠定基础. 2.组织增生和肉芽形成(granulation) 时间:伤后24-48小时 主要变化:一部分基底细胞向缺损 区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛 细血管出芽生长) 意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸 收清除坏死组织. 3.伤口收缩和瘢痕形成 时间:伤后3-5天 主要变化: a起初,收缩时类似于钱包口收拢称“ 钱包收拢”效应 b最后伤口中
6、央的肌成纤维细胞收缩 ,“牵拉”效应(pull effect) 结局:转变为细胞和血管较少而纤 维较多的瘢痕组织. 五、创伤的主要并发症 1、感染 2、休克 3、水、电解质、酸碱失衡 4、脂肪栓塞 5、器官组织功能不全 六.创伤的诊断 1、病史 2、体查（全身、局部） 3、实验室检查诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等) 4、X片、CT、MRI、B超 七.创伤检查的注意事项： 1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、 大出血、窒息等）。 2、检查：要简捷、准确，勿遗漏 创伤的检查与诊断 一.创伤检查的原则: 1.首先要注意病人的生命体征. 2.其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗. 4
7、.病人不能搬动时,需凭经验初步判断, 然后再仔细检查 w 全身检查(general physical checkup) 观察生命体征(Vital signs) a呼吸:呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱,触 不清,收缩压是否50存活者少,ISS为 75是难以救治. 二.闭合性创伤检查(close wound check) 1.实验穿刺 a腹穿(abdominal cavity puncture) b胸腔穿刺(thoracic cavity puncture) 2.影像检查: CT MRI X-LION 3.导管术 4.探察手术 三.伤口检查(wound check) 开放性伤口,如有进行
8、性 出血、开放性气胸、腹部肠管 脱出等,应先作紧急处理待手 术时再仔细检查.检查要点如 下: 1.伤口大小,深度,形状 2.伤口污染情况 3.伤口性状. 4.伤口内异物存留. 3、注意： (1) 隐蔽处, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨 折并膀胱、尿道损伤 (2)不出声的安静病人, 如休克、昏迷病人 4、观察: 诊断不清时应留观察，待诊处理。 八、创伤的愈合 1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。 2、期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。 九、影响愈合的因素 1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素 5、全身因素 营养、免疫力下降、使用激素等 二.伤口愈合类型 分为:一期愈
9、合和二期愈合 1.一期愈合(healing by first intention). a创口小 ,不感染,组织破坏少 b经缝合,创缘对合,炎症反应轻 c表皮再生,少量肉芽组织 d瘢痕少 2.二期愈合(healing by second intention) a伤口大,坏死组织多,伴有感染. b伤口收缩,炎症反应重. c肉芽组织填平伤口,然后表皮再生 d愈合后形成瘢痕大. 注 意 抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序 。 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视 沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制 动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经 。 防止医源性损
10、害，例如输液过快过多引起 肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。 十.创伤的治疗 1、院前急救 pre-admission management 实施创伤（医疗）第一时间工程。 a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（CPR）。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夹板固定、制动。 d、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引， 通气。 e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。 f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流 g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。 一、急救 2、院内抢救（急症科处理）见表 急 症 科 处 理 呼吸 呼吸困难时，查明原因，有异物时， 清除气道异物，上O2等。 循环 输液、
11、输血、心电监护，必要时给强 心剂、电除颤或药物除颤，必要时行 开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时 抗休克（药物、体位等）。 头颈伤 给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵 引，颈部制动上颈托等。 院内抢救 急 症 科 处 理 胸部伤 气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流 ，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵 引，必要时气管插管、接呼吸机辅助 或开胸手术。 腹部伤 腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术 、胃肠减压。 骨折 复位（手法、手术）、固定、制动。 出血 止血药、包扎、手术、清创。 1、体位(posture)和局部制动(local braking)原 则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低 足高位等。
12、 2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。 3、防治感染。 4、防治休克。 5、维持水电解质和酸碱平衡。 6、清创、手术等。 7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。 8、功能锻炼、营养等。 二、治疗 treatments 局部治疗(Local therapeutics) 1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合 ,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一 期缝合. 2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感 染可能的伤口清创后充分引流,二期缝 和. 全身治疗(Total body treatment) 1.抗感染 (infection treatment) 预防性抗菌素的使用原则: a.污染较重、失活组织
13、较多的开放性 损伤,尤其是火器伤. b.颌面、胃肠道和会阴部损伤 c.组织缺氧时间较长 d.机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者 . 2.体液调整 脱水(desiccation): 出现口渴、尿少 、血浓缩等,经补充平衡盐和葡萄糖液 后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充 一些胶体. 血清钾异常: a伤后早期血钾增高. b蛋白合成阶段,钾需要量增加及时 补充. c一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补 充. 血清钙降低 酸碱失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分 解代谢加速 b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐 和胃肠减压等 3.营
14、养支持(nutritional support) 第二节：清创术(debridement) 基本要求(foundation Demand ) 1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切 除失活组织,取出异物. 2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小 时. 3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创. 4.根据先重后轻的原则清创 5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清 创. 方法和步骤 1.清洗伤口周围,保护创口. 2.清创的切口要选择合适,不影响以后 的功能. 3.由浅如深地逐层清除失活组织. 4.清除血块、组织碎片和异物. 5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的 骨片应保留固定,防骨缺损. 6.妥善止
15、血 7.神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清 除表面污物,定位缝合. 8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐 水冲洗. 9.除颅、胸、腹、关节腔外一般不做 一期缝合. 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损 伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形. 11.盲管引流不畅时作低位引流. 12.早期清创后,必须尽早封闭伤口. 第三节 战伤救治 w 救治原则(treatment doctrine): 1.快抢快救,先抢后救. 2.全面检查,科学分类. 3.在后送中连续检测与治疗 4.早期清创,延期缝合. 5.先重后轻,防治结合 6.整体治疗. 战伤急救(war wound help) 一.通气(ventilati
16、on) 方法: 击背、指抠咽喉、推压腹部、 气管插管、环甲膜穿刺. 二.心跳呼吸骤停的复苏(resuscitation of cardiac arrest and apnea) 4分钟内的有效复苏,存活率可达50%, 超过10分钟者基本为0. 三.止血(hemostasia) 1.指压止血 2.加压包扎止血 3.止血带(prelum arteriol)止血 类型:a充气止血带b橡皮止血带 止血带使用注意事项:a位置:上肢- -上臂中上1/3,下肢-大腿上1/3.b时间 :1小时放松一次,c皮肤保护,松紧适宜. 四.包扎(bandaging) 1包扎方法: 绷带包扎 三角巾包扎 2.包扎注意事项: 包扎前要观察伤口,判断出血性质, 用和适方法包扎
