《右冠脉严重血栓病变伴血小板减少处理办法与策略幻灯》由会员分享，可在线阅读，更多相关《右冠脉严重血栓病变伴血小板减少处理办法与策略幻灯（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、右冠脉严重血栓病变伴血小板减少 的处理及策略,广东医学院附属医院心血管内科 吴铿 李腾,抗血栓循证医学证据,CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和 阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,OASIS-7,Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators,2009ESC公布：,研究目的1,CURRENT/OASIS 7拟解决的关键问题是: 在ACS患者（ST段抬高或非ST段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？ 另外，利用2x2析
2、因试验，同时观察高剂量ASA是否比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？ CURRENT/OASIS 7 还会评估波立维和ASA两个不同剂量组的出血风险,ACS: Acute coronary syndrome 1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 (24 h) 介入治疗 拟行PCI 缺血性ECG (80.8%) 或心脏标记物 (42%),PCI 17,232 (70%),冠脉造影24,769 (99%),非PCI 7,855 (30%)
3、,No Sig. CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,随机化接受 (2 X 2 析因): 波立维:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d) ASA: 高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d),有效性结局: 30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安全性结局: 出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血) 主要亚组: PCI vs 非 PCI,最初7天内波立维 (均值) 7d 7 d 2 d 7d,99.8%
4、的患者完成随访,依从性:,波立维剂量加倍组 vs标准剂量组方案1,1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.,天,累积风险率,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 主要结局: PCI 患者,波立维标准剂量,波立维加倍剂量,15% RRR,CV 死亡, MI 或卒中,HR 0.85 95% CI 0.740.99 P=0.036,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27
5、,30,波立维标准剂量,波立维剂量加倍,42% RRR,HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001,波立维剂量加倍 vs 标准剂量 确诊支架内血栓形成 (冠脉造影证实),波立维 剂量加倍 vs 标准剂量 出血（总体人群）,1ICH, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL ) 或致死性出血 2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3 U 3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显的低血压 +升压剂/手术 , ICH或输血 4 U,结 论,波立维剂量对比 波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心血管事件 (CV 死亡, MI
6、 或卒中)。 在未行 PCI的患者中，波立维剂量加倍与标准剂量治疗临床获益无显著差异 (70% 无明显的 CAD 或因CABG过早停用研究用药）。 研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血、 颅内出血、致死性出血或 CABG相关的出血发生率在两个剂量组无显著差异。,临床意义,对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量而非标准剂量7天，可进一步预防6次MI和7次支架血栓形成，仅增加3次严重出血，但不增加致死性出血、CABG相关出血或TIMI大出血。 未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。,血栓病变的真实世界,病例报告,吴X，女性，59岁，吴川
7、人，因反复胸痛心悸、气促14天，于2010年3月入院，住院号806150 曾在外院诊断为：急性下壁心肌梗死 因伴有血小板减少（ 401012/L ）治疗困难转入我院,危险因素：高血压（）高血脂（+）吸烟（） 糖尿病（） 肥胖（+） 家族史（） 查体：BP120/62mmHg， R22bpm， HR60bpm，面色潮红， 双肺无罗音，S1心音减弱，其余未见异常， 无出血点及紫癜，无淋巴结 肿大，肝脾不大； ECG：窦性心律、亚急性下壁心肌梗死、频发室早； Holter: 亚急性下壁心肌梗死、频发室早2110次、RonT； 心脏彩超：心脏结构未见异常，EF56%； 腹部彩超：盆腔畸胎瘤，肝胆脾肾未
8、见异常； TNI 2.42ug/L，MYO正常； 血常规：RBC 3.61012/L，HGB 116g/L，PLT 50109/L； 生化：LDL-CH 3.56mmol/L，OGTT、HDL-CH正常；肝肾功能正常 诊断： 1 冠心病、急性下壁心肌梗死、Killip级 2 血小板减少 治疗？,骨穿：血小板聚集，红、白血细胞系未见异常 血小板减少原因？,诊断：冠脉血栓病变伴高凝状态 （继发性血小板减少） 治疗？,强化抗凝抗栓,波立维首次600mg后150mg Qd ASA100mgQd 克赛4000u Q12h 替罗非班,CAG,RCA近中段完全闭塞，大量血栓 LAD侧支循环至RCA远端,PC
9、I：抽吸血栓,TRI, 6F AL-, Runthrough,抽吸导管,抽吸血栓200ml,问题讨论,植入支架？ 药物强化治疗？,抗栓抗凝药物强化治疗一周,胸痛、气促加重 血压下降，需要升压药维持 ECG 、aVF ST再次抬高 血小板减少无恢复 原因？,第二次CAG,再次闭塞，再次大量血栓,第二次PCI TRI, 6F JR, Runthrough，再次抽吸血栓,下一步治疗？,选择,大量血栓，TIMI 1级 终止手术？ 药物保守治疗？ 继续抽吸血栓？ 植入支架？,远端支架 Occam 3.029mm 近端支架 Occam 3.529mm,支架球囊后扩张,支架球囊后扩张支架远端,最后结果,随访（术后3月）,无胸痛、心悸、气促 血小板120109/L 继续口服： ASA100mg Qd 波立维75mg Qd,体会,右冠脉严重血栓病变伴血小板减少(假性) 临床较为少见 抗血栓策略：药物？吸栓？球囊？支架？ 结论：完全血运重建（介入） 支架完全覆盖病变( normal to normal) 加上 强化抗栓抗凝药物治疗（药物）,谢谢！,
