压疮的预防和管理新进展讲述

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1、压疮的预防与管理新进展 郸城县第二人民医院内一科 王玉红 内容提要 压疮概述 压疮的分期 压疮的风险评估 压疮的预防 压疮的监控 手术患者压疮管理 儿科压疮管理 压疮概念 2007年：皮肤或深部组织由于压力、或者 压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损 伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素 与压疮的发生和发展有关，需要进一步证 实。 2009年：皮肤和皮下组织局限性损伤，常 发生在骨隆突处，一般有压力或者压力联 合剪切力引起。 目前临床主要存在问题目前临床主要存在问题 护士教育不够重视护士教育不够重视 对压疮评估不够准确对压疮评估不够准确 在压疮预防和治疗方在压疮预防和治疗方 面还在使用一些过时

2、面还在使用一些过时 或不恰当的方法和手段或不恰当的方法和手段 病人及家属知识的缺乏病人及家属知识的缺乏 压疮的分期 stage I期 II期 III期 IV期 2009年NPUAP和EPUAP发布的指南上又 多了两种压疮的分级 无法分级（SDTI） 可疑深部组织受损（Unstagebal） I期： 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬块、表面变软、发热或者冰凉 股骨大转子期压疮压疮 I期压疮-压红 使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血 II期：皮肤损伤在表皮或真皮，临床上可 看到表皮损伤、水疱或表浅的火山状伤口 ，临床表

3、现为一个浅的开放性溃疡（皮肤 擦破），伴有粉红色的伤口床（创面）无 腐肉，或者出现水泡。 背部期压疮压疮 II期压疮如果出现水疱的处理 处理方案：保护皮肤，避免感染。 1. 除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染， 可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶 体敷料（如透明贴）； 2. 大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外 面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。 III期：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯 筋膜层；临床可见较深的火山状伤口，且 已侵蚀邻近组织，皮下脂肪暴露但骨头、 肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织 缺失的深度不明确，可能包含有潜行

4、和隧 道。 清创前难以分期 清创后期压疮压疮 IV期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、 骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 尾骶部期压疮压疮 （肌腱、骨外露） III-IV期压疮的治疗方案 干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料 肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料 可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知 由于压力和由于压力和

5、/ /或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮 肤上出现局部紫色或黑肤上出现局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织 相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷 或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包 括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆 盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破盖；即便

6、接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破 溃。溃。 美国补充的分期方法美国补充的分期方法 美国补充的分期方法美国补充的分期方法 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（ 黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/ /或焦痂（棕褐色、棕色或焦痂（棕褐色、棕色 或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织 和和/ /或焦痂以暴露出创面底部。这种情

7、况可能属于或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于IIIIII期或者期或者IVIV期。期。 足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性） 相当于相当于“ “机体天然的（生物的）遮盖物机体天然的（生物的）遮盖物” ”，不应该被清除，不应该被清除 压疮现患率和发生率 进30年来，各国压疮发生率并未明显下降 英国医院（包括保健机构）的压疮发生率 为10.2%，其中59%为院内压疮 我国无权威数据，现有研究显示压疮现患 率为1.6%，院内压疮现患率为0.62%,其中 ICU患者现患率最高为11.9%，老年患者次 之为7.2% 压疮现患

8、率和发生率 国外：2007年意大利571例患者压疮现患率为27%。 2011年，约旦302例患者压疮现患率为12% 国内：2009年，2913名住院患者压疮现患率为1.78%。 2011年，12所医院39952例住院患者压疮现患率为 1.58% 不同国家，不同调研 时间、不同人群中压疮 现患率有差异 压疮的风险评估 识别压疮的高危因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 局部皮温升高 营养不良 运动障碍 体位受限 手术时间 高龄 吸烟 使用医疗器械合并心脑血管等疾病 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮） 压疮风险评估 识别压疮的高危人群 脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术 患者、肥胖患者、

9、营养不良患者、严重 认知功能障碍的患者 应针对高危人群，结合当地医疗规范，加 强压疮预防与管理 学习压疮风险评估表的使用 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压 疮预防措施的强度和有效性 与其他量表相比， Braden量表能提供较均衡的敏 感性和特异性，是一种较好的风险预测工具 Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮 风险因素评估，需要结合其他评估方法 Braden Q Scale适用于儿童 压疮风险评估 体位的变换 支撑面选择 皮肤护理 敷料预防压疮 营养支持 健康教育 压疮的预防 入院病人压疮危险因素分析流程 用BRADEN SCALE 进行评分 是否 新

10、病人入院 低危 15-16分 高危 12分 中危 13-14分 是否压疮高危病人 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 存在的问题 活动方式 和活动 能力 感觉潮湿营养摩擦和 剪切力 科室压疮 小组成员 压疮小组再次 确认处理 压力的缓解关键 u建立翻身卡，定时翻身，落实执行 u使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤 微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力 u高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下 地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如： 多爱肤、康惠尔等） 压疮预防皮肤护理要点 Nursing points 卧姿 -至少每2小时翻身一次 -侧卧位30度 -床头摇高角度必须小于 30 -骨突处使用

11、泡棉或枕头 予以保护 坐姿 头稍向前5-10C 身体靠近椅背 大腿与身体为90-100C 椅子扶手高度要合适 椅子高度40-43厘米 双腿着地 坐骨处已发生压疮的患者 应避免垂直坐起 体位变换 鼓励患者自主活动 协助患者进行体位变换时，应抬起患者身 体，尽量减少摩擦力和剪切力、避免拖、 拉、拽 患者或家属拒绝进行体位变化者需及时记 录 翻身-减压 900 30 0 注意 体位变换 体位变换时间频率因人而异 压疮高危患者至少2h变换一次体位 -受压部位皮肤在接触压力15分钟内可见性充 血反映能消退则认为皮肤可承受2h的压力 -如15分钟内皮肤压红不消退，翻身时间应缩 短 -压红不消退者禁止按摩

12、体位变换 侧卧位时尽量选择30C侧卧位 除非病情需要，尽量避免长时间摇高床头超过 30C 体位、半坐卧位和90C侧卧位 充分抬高足跟 体位变换 坐在没有减压垫的椅子上每次最长不超过2 小时 骶尾部或坐骨存在压疮时应限制每天坐位 少于3次，每次少于60分钟 坐轮椅患者应每15-30分钟减压15-30秒， 或由护士帮助小时转换支撑点 支撑面的选择 高危风险患者必须使用较高级的支撑面 使用支撑面仍需定时进行体位变换不要使用小泡 （直径小于10cm)交替式减压空气床垫或减压垫 在椅子或轮椅上使用减压坐垫 避免使用环状或圈形装置、充水手套、合成羊皮 垫 根据需要选择：全身性支撑面或局限性支撑面 预防压力

13、的误区 Misconception 减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和 海绵垫最差 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循 环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗 液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 圆环状设备（例如环状垫子、气圈）可造 成静脉淤血和水肿，Crewe报道环状垫子很 有可能引起褥疮而不是预防褥疮。 分隔式气圈 预防压力的误区 Misconception 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组 织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按 摩作为各级压疮的处理措施。 当用于当用于1 1期期PUPU的的 部位，局部血供部位，局部血供 减少减少10-15%10-15%。 不要按摩发红的不要按摩发红的

14、部位或发红的周部位或发红的周 边部位。边部位。 预防剪切力 Prevention of shear stress 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间（ 30， 30） 荞 麦垫海绵垫自制水垫 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 Misconception 2.酒精等消毒剂 擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用避免使用 碱性清洁剂碱性清洁剂 水胶体敷料溃疡 贴/透明贴 摩擦力的预防Prevention of friction 翻身床 正确的翻身手 法 预防潮湿的误区 Misconception 使用烤灯等使皮肤干燥组 织细胞代谢及需氧量增加进 而造成细胞缺血、甚至坏

15、死 。 不要使用粉剂（滑石粉）拍 到皮肤皱折处 难点difficulty 目前临床上对于压疮的护理难点主要在于 无法及时的发现I期压疮。通常II、III及 IV期压疮因为涉及皮肤破损，因此较容易 发现。下面我们就来看看如何快速准确的 识别I期压疮，将压疮的发展遏制在萌芽之 中，从而提高患者生活质量。 如果按压后皮肤恢复速度较快，无法及时 判断后按压后是否变色，这该如何处理？ 手指按压3秒红斑不变白为期压疮， 应缩短翻身时间 可以采用透明片来进行按压 如果碰上肤色较黑暗的患者，该如何及 时发现局部皮肤问题呢？ 碰上这样的患者的话，就要采取综合 的办法来判断了，包括用手触诊局部的皮 温、是否有肿胀以及询问患者是否有疼痛 或瘙痒的感觉 皮肤的观察包括局部的皮温、有无 水肿以及皮肤的硬度，特别是在一些 肤色较深暗的患者身上更要注意 2009 NPUAP/EPUAP 皮肤护理 定时检查全身皮肤情况，尤其是骨突受压 处皮肤 除骨隆突受压部位外，还应关注医疗器械 相关性压疮对皮肤的损害 保持皮肤清洁、保持皮肤舒适湿度 禁止对受压部位用力按摩 大小便失禁的处理 减少摩擦力 正确的翻身手法 水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等） 敷料