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1、核心制度与落实 v 核心制度 v十四项核心制度的内容: v1、首诊（问）负责制度 v2、三级医师查房制度 v3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 v5、危重患者抢救制度 6、手术分级制度 v7、术前讨论制度 8、死亡病历讨论制度 v9、分级护理制度 10、查对制度 v11、病历（护理文书）书写基本规范 v12、交接班制度 v13、技术准入制度 v14、临床用血审核制度 与护理工作直接相关的核心制度 v查对制度 v首诊（问）制度 v交接班制度 v分级护理制度 v危重患者抢救制度 v病历书写基本规范（2010版山东省医疗 护理文书书写规范） v消毒隔离制度 常用制度 v护理安全管理制度 v治疗室工作
2、管理制度 v抢救车管理制度 v跌倒、坠床管理及上报制度 一、分级护理制度 v分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由 医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特 级护理、一、二、三级护理。 v护理人员要根据医嘱对病人进行护理 v标识：1.电脑科室病人窗口颜色（自动生成） v 2.床头牌 v 3.一级病人一般都会在小黑板上提示 一、特别护理 （一）病情依据（具备下列情况之一的） v1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢 救的患者； v2.重症监护患者； v3.各种复杂或者大手术后的患者； v4.严重创伤或大面积烧伤的患者； v5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的 患者； v6.其他有
3、生命危险，需要严密监护生命体征的患 者。 二）护理要求： v1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； v2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； v3.根据医嘱，准确测量出入量； v4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科 护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及 管路护理等，实施安全措施； v5.保持患者的舒适和功能体位； v6.实施床旁交接班。 二、一级护理 v（一）病情依据（具备下列情况之一的） ： v1.病情趋向稳定的重症患者； v2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患 者； v3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 ； v4.生活部分自理，病情随时可能发生变化 的患者。 一级护理患者护理
4、要点 （一）每小时巡视患者，观察患者病情变化 （建立一级巡视单，按时巡视并记录，如评分为难免 压疮，应及时上报，并采用使用气垫床，建立翻身卡按 时翻身等措施，并与病人出院后将皮肤情况及时填写在 压疮上报表上，科室打印保存） （二）根据患者病情，测量生命体征； （如无特别要求，一般4小时测量并记录，每班书写小结 一次。如为危重病人应及时上报护理部，并与每班接班 后书写接班病情小结） （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （正确记录出入量，并记录在体温单上） 一级护理患者护理要点 （四）根据患者病情，正确实施基础护理和 专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道 护理及管路护理等，实施安全措施 （使
5、用基础护理实施单，按要求及时实施 并记录，确保护理质量，严防意外及并发 症的发生） （五）提供护理相关的健康指导 （制定护理计划，根据病情及时调整并根 据计划实施健康教育） 二级护理要求 v二级护理 （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 二级护理要求 v二级护理要求 ： （一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措 施； （五）提供护理相关的健康指导。 二、查对制度 v医嘱执行及查对制度 v输血查对制度 v手术病人病房查对制度、手术查对制度 v服药、
6、注射、输液查对制度 v供应室查对制度 医嘱执行及查对制度 v1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理 。 v2、医嘱执行的原则是：先临时后长期体现先 急后缓 v3、除抢救病人外一般不执行口头医嘱，如遇 抢救病人时对医生下达的口头医嘱，执行者 须复述一遍确认无误后再执行，保留用过的 空药瓶，经两人核对后方可弃去。并及时准 确记录用药的名称、剂量、用法、时间，督 促医生在抢救结束立即据实补齐医嘱并签字 ，护士审核无误后在执行栏内签全名，并补 齐相关的记录（应杜绝除抢救外的口头医嘱 ，年轻护士应注意)、 医嘱执行及查对制度 4、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、 签全名，并认真阅读医嘱内容,确
7、认患者床号、 姓名、药名.剂量、浓度、用法和时间、效期、 过敏史无误后，填写各种执行卡。执行者应根据 执行卡内容严格执“三查九对”。 v5、对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行 v6、凡需下一班执行的医嘱，当班者应以书面的 形式交代清楚，下一班应严格执行 医嘱执行及查对制度 v7、医嘱要作到“五不执行”，口头医嘱不执 行（抢救外）、医嘱不全不执行、医嘱不清 不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药 无医嘱不执行。 v8、医嘱的查对做到： v处理时查对、执行时查对、不清时查对、抢 救时查对、有疑问时查对、班班查对、每周 大查对（两次），保证医嘱的执行正确及时 。 v查对应由2人完成并签名。 输血查对
8、制度 v血标本采集查对： v采血前须查对输血医嘱，确认患者信息， 将条码贴于试管上（血常规） v采血时，使用PDA及反问式核对再次确认信 息 v（采血2-3ML.) v采血后，再次核对无误后，将申请单与试 管一同送往血库（需在试管上注明抽血者 的姓名） 输血查对制度 v取血查对： v与血库人员共同查对：科室、床号、姓名、住院 号、血型、交叉配血实验结果、血袋编号、采血 日期、有效期、血液品种、血液质量等，无误后 注明取血时间并签名 v遇到下列情形之一的，一律不得发取： v1.标签破损、字迹不清2.血袋破损、漏血 v3.血液中有明显的凝块4、血浆呈乳糜状或暗灰 色5.血浆中有明显的气泡、絮状物或
9、粗大颗粒6. 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上 出现溶血7.红细胞呈紫红色8.过期或其他需查证 的情况 输血查对制度 v输血前由两人在治疗室共同查对交叉配血报告单 与血袋上的信息是否相符。 v输血时，由两人到患者床旁再次核对病人床号、 姓名、住院号、血型、血液成分、交叉配血报告 及血量，无误后方可输入。 v（在报告单背面双签字） v输血完毕应应将血袋立即送到血库保存以备必要 时检验。 输血查对制度 v输血时根据病人情况调整滴速，并需注意观 察保证安全。输血速度要根据病情及所输的 血液类型。 v1.红细胞：离开冰箱30分钟内开始输注， 200ML应在4小时内滴完。 v2.血小板：取回后
10、尽快输注，1个治疗量20分 钟内输完 v3.新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注 ，一般200ML血浆应在20分钟内输完，1U冷沉 淀应在10分钟内输完。 服药、注射、输液及操作查对制度 1、做各项操作均应严格执行“三查九对”（操 作前、操作中、操作后查：对床号、姓名、药 名、剂量、用法、时间、浓度、过敏史、有效 期）。 v2、严格执行操作规程、严格按医嘱时间给药。 （q12h、q8h、q6h） v3、药品备好后，需两人核对后使用。有“未核 对”、“已核对”标牌 v4.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药 物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行 用药宣教 服药、注射、输液及操作查对制度 v
11、5、备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意 有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动 ，有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或 标签不清者，不得使用。 v6、使用易过敏药物给药前应询问有无过敏史， 使用毒、麻限剧药时，要经过反复核对，用后 保留安瓿；多种药物同时应用时，注意配伍禁 忌。 v7、使用溶媒时，瓶签上应注明开瓶日期及时间 ，超过24小时后不再使用 手术病人病房查对制度 v术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行 查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、 手术名称、手术部位）。 v术前2小时经查对确实无误后，对手术区域进 行皮肤准备（不允许用备皮刀） v检查有无炎症、皮肤是否完整（无菌手
12、术） v在患者手腕上戴上腕带，标明科室、床号、 姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。 手术病人病房查对制度 v术前护士认真检查患者的术前准备情况 ，核对患者腕带标识是否于医嘱相符，穿 病员服、准备术前用药。 v手术室来接病人，值班护士与手术室人 员再次核对手术患者及术前准备落实情况 ，填写手术交接单，并对术前或术中用药 进行交接。（签名） 标本采集核对制度 v护士应熟练掌握各种标本的正确留取方法。 v（条码应按要求贴在正确的试管上） v采集标本严格遵医嘱执行。 v标本采集前认真执行查对制度，医嘱和条码逐项核 对无误后，方可执行 v标本采集时要用PDA扫描腕带，再次核对确认病人 （必要时病人
13、参与确认）（血常规及四项应严格血量 ，注入时针头斜面贴在试管壁上并及时摇匀） v输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签 名（送血库的血型试管上需注明采血人员的姓名） v(6)与化验室取血人员进行认真交接 三、危重患者抢救工作制度 v1、对危重病人各科医务人员必须高度重视，重 点管理。予以重点监护观察、诊治、护理，尽全 力抢救。做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、 分秒必争（危重病人上报护理部，每班次进行有 效评估，做到心中有数） v2、各种急救药品和器材要力求齐全完备，定数 量品种、定点放置，定专人保管定期消毒灭菌、 定期检查维修，用后随时补充，经常检查维修， 使其处于备用应急状态 三、危
14、重患者抢救工作制度 v3、参加抢救的人员必须分工明确，听从指挥， 护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士 应根据病情采取应急措施。 v（体位、吸氧、胸外心脏按压、切断气垫床电源 、开通静脉通道不能擅自用药 ） 4、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口 头医嘱时，必须复述一遍，两人核对无误后方可 执行；保留安瓿，核对无误后弃去。并及时准确 记录用药的名称、剂量、用法、时间，督促医生 在抢救结束立即据实补齐医嘱并签字，护士审核 无误后在执行栏内签全名，并补齐相关的记录( 医嘱单签名、时间应准确一致） 三、危重患者抢救工作制度 5、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通 畅，发现问题及时向
15、上级医师报告，客观、真 实、准确、及时、完整填写危重患者护理记 录，记录时间精确、治疗处置全面。（与医 生病程记录一致） 6 特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人 员陪同。 （抢救时注意不要乱说话，保持严肃、紧张的气 氛，普通病房尽量要求家属离开，及时遮挡屏 风） 危重患者抢救工作制度 v7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。 烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性 约束，确保患者安全。 v（防坠床、导管脱落、压疮等意外发生） v8、严格交接班制度和查对制度，各种抢救物品 及器械及时清理、消毒、补充，物品归原处，以 备再用，并进行终末消毒。 v9.科内危重患者情况应逐日上报主管部门
16、 v10、及时向病员及家属或单位讲明病情，以取得 家属的配合 四、病历书写基本规范 v护理记录 v是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护 理过程的客观记录 v（特护、病危、病重、使用心电监护、观察 ） v护理记录单： v危重患者记录单（用心电监护者每班小结一 次。接班后有病情记录）基本上都要求表格 化，记录客观指标，减少主观描述。 五、护理交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项 治疗、护理工作准确及时进行。 2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入 科室，阅读交班报告及各项护理记录，交接各 种物品药品及病人情况。在接班者未到岗与交 接清楚之前，交班者不得离开岗位。晨会集体 交班由护士长主持，全体人员应按时参加交班 ，严肃认真地听取夜班交班报告。 护理交接班制度 v3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作 ，做到：药品物品数量准确，抢救药品、器 械、仪器的数量正确、处于备用状态；病人 治疗护理到位，病情掌握准确、交代清楚； 交班报告及各项护理记录书写完整；处理好 用过的
