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1、 左心舒张功能左心舒张功能 廖义俊廖义俊 舒张功能主要指射血后心室接受血液充盈的能力，舒张功能主要指射血后心室接受血液充盈的能力， 包括心肌的主动扩张和被动充盈两个过程，前者由心室包括心肌的主动扩张和被动充盈两个过程，前者由心室 消耗能量完成，后者为被动扩张，与心室顺应性有关，消耗能量完成，后者为被动扩张，与心室顺应性有关， 由以下几个过程组成：由以下几个过程组成： A. A. 等容舒张期等容舒张期 0.060.060.080.08 B. B. 快速充盈期快速充盈期 0.110.11 C. C. 静止期（房室压力平衡期）静止期（房室压力平衡期） D. D. 缓慢充盈期（心房收缩期）缓慢充盈期（
2、心房收缩期） 0.190.19 一般情况下，舒张功能主要指左心室舒张能力。一般情况下，舒张功能主要指左心室舒张能力。 A BA B C D C D 引起舒张功能失调的常见原因引起舒张功能失调的常见原因 1 1）年龄性心肌松弛能力下降）年龄性心肌松弛能力下降 2 2）可能与左室重量增加有关）可能与左室重量增加有关 3 3）心室舒张早期充盈减少）心室舒张早期充盈减少 4 4）左房自主收缩能力增强）左房自主收缩能力增强 5 5）大多数心脏疾病引起的左室松弛能力受损）大多数心脏疾病引起的左室松弛能力受损 6 6）心室顺应性降低）心室顺应性降低 7 7）心室充盈压增加）心室充盈压增加 舒张功能减低（退）
3、主要指快速充盈期时间的延舒张功能减低（退）主要指快速充盈期时间的延 长（舒张功能受损或顺应性下降）或时间缩短长（舒张功能受损或顺应性下降）或时间缩短 （左室充盈压升高（左室充盈压升高充盈能力下降充盈能力下降充盈量降充盈量降 低低舒张性心衰）舒张性心衰） 现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体 征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHFCHF） 患者的患者的40%40%；LenzenLenzen等对欧洲等对欧洲HFHF研究中研究中2424个个ESCESC成员、成员、 ll5ll5家医院完成左室功能评价的
4、家医院完成左室功能评价的6 8066 806例住院例住院CHFCHF患者分患者分 析，证实析，证实5454存在左室收缩功能不全存在左室收缩功能不全(LVSD)(LVSD)，4646具有具有 左室射血分数储备（左室射血分数储备（PLVEFPLVEF，定义，定义EF40EF40) )。 因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、 治疗和预后有非常重要意义。治疗和预后有非常重要意义。 1. 1. 心室舒张功能与异常相关概念心室舒张功能与异常相关概念 射血完成，心室舒张（等容舒张期）射血完成，心室舒张（等容舒张期）左室压力左室压力 ，当低于左房压力时，当低
5、于左房压力时二尖瓣打开（快速充盈期）二尖瓣打开（快速充盈期） 压力平衡（充盈静止期）压力平衡（充盈静止期）心房收缩（缓慢充盈期）心房收缩（缓慢充盈期） 充盈完成（前负荷）充盈完成（前负荷）射血开始（后负荷）。射血开始（后负荷）。 这种连续的过程和阶段可简化为松弛、负压抽这种连续的过程和阶段可简化为松弛、负压抽 吸、充盈和心房收缩。吸、充盈和心房收缩。 从分子细胞学角度讲，等容舒张期，大量的心肌细从分子细胞学角度讲，等容舒张期，大量的心肌细 胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。细胞水平的细胞水平的 舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈，而舒张功能异
6、常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈，而 心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充盈时的僵 硬度。硬度。松弛或充盈损害的最后结果是松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心不适当地增加了心 内压力（比如心肌细胞肥大导致心室肥厚或心腔增内压力（比如心肌细胞肥大导致心室肥厚或心腔增 大），才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充大），才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充 盈容量。盈容量。 从临床上讲，舒张期功能障碍是一种任何的异常从临床上讲，舒张期功能障碍是一种任何的异常 情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良情况，可引起松弛损害、减少心
7、室的抽吸力、充盈不良 或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升 高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功 能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。 舒张功能受损定义为射血分数大于舒张功能受损定义为射血分数大于40%40%的心力衰的心力衰 竭竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有 关。关。 2. 2. 影响心室舒张的因素影响心室舒张的因素 心室舒张包括心室松弛性（主动耗能过程）和心室心室舒张包括心室松弛性（主
8、动耗能过程）和心室 顺应性两部分。松弛性为舒张期顺应性两部分。松弛性为舒张期单位时间单位时间心腔压力变心腔压力变 化化（dp/dtdp/dt）；顺应性为舒张期）；顺应性为舒张期单位容积单位容积心腔压力变化心腔压力变化 （dp/dvdp/dv）（顺应性又称弛缓性，就是某一个物体在外（顺应性又称弛缓性，就是某一个物体在外 力作用扩张的能力，容易扩张为顺应性大，不容易就是力作用扩张的能力，容易扩张为顺应性大，不容易就是 顺应性下降）顺应性下降）。左室舒张期功能障碍分为四期：舒张迟。左室舒张期功能障碍分为四期：舒张迟 缓（缓（1 1期）、左室充盈假性正常化（期）、左室充盈假性正常化（2 2期）、限制性
9、充盈期）、限制性充盈 异常（异常（3 3期）及不可逆限制性充盈异常（期）及不可逆限制性充盈异常（4 4期）。期）。 名词解释名词解释 E E峰（舒张早期血流峰速度）峰（舒张早期血流峰速度） A A峰（舒张晚期血流峰速度峰（舒张晚期血流峰速度 ） DTDT（E E峰减速时间）峰减速时间） IVRTIVRT（左室等容舒张时间）（左室等容舒张时间） PLVEFPLVEF（射血分数）（射血分数） LVSD LVSD （左室收缩功能）（左室收缩功能） SVSV（每搏射血量）（每搏射血量） EFEF斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度，即心室压力减半斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度，即心室压力减半 时间：时间
10、：T T ，），） 现在测量方法简化，频谱多普勒测量（以前必须用组现在测量方法简化，频谱多普勒测量（以前必须用组 织多普勒测量）织多普勒测量） A BA B C DC D A A（期）：左室舒张功能减退，提示早期左室松弛功期）：左室舒张功能减退，提示早期左室松弛功 能受损或舒张减慢；能受损或舒张减慢；E E峰峰A A峰，此时左房峰，此时左房主动收缩主动收缩 功能功能增强。增强。 B B（期）：左室舒张功能正常（健康人，即健康者的期）：左室舒张功能正常（健康人，即健康者的 图形和此类似）或假性正常化，提示早期左室松弛功图形和此类似）或假性正常化，提示早期左室松弛功 能亦受损或减慢，同时左室顺应性
11、减低；此期患者表能亦受损或减慢，同时左室顺应性减低；此期患者表 现为运动性呼吸困难，左室充盈压增高；左房内径、现为运动性呼吸困难，左室充盈压增高；左房内径、 容量及重量增大。容量及重量增大。 C C （期）：限制性充盈障碍（即舒张性心衰），提示期）：限制性充盈障碍（即舒张性心衰），提示 早期左室松弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低，早期左室松弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低， 此期患者表现为轻度运动后呼吸困难，左室充盈压显此期患者表现为轻度运动后呼吸困难，左室充盈压显 著增高；左房内径中著增高；左房内径中重度增大，左室收缩功能不全重度增大，左室收缩功能不全 ，二，二三尖瓣反流增加；频谱为三尖
12、瓣反流增加；频谱为E E峰增高，下降支陡峰增高，下降支陡 降（降（DTDT变短），变短），A A波低平。波低平。 D D（期）：不可逆限制性充盈障碍，提示早期左室松期）：不可逆限制性充盈障碍，提示早期左室松 弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低，此期患者表弛功能亦受损同时左室顺应性严重减低，此期患者表 现为轻度运动后或静息状态下呼吸困难，左室充盈压现为轻度运动后或静息状态下呼吸困难，左室充盈压 异常增高；左房内径中异常增高；左房内径中重度增大，左室收缩功能不重度增大，左室收缩功能不 全，二全，二三尖瓣反流增加（甚至出现舒张期二尖瓣反三尖瓣反流增加（甚至出现舒张期二尖瓣反 流）；频谱基本同三期。流
13、）；频谱基本同三期。 强调：正常情况下心脏射血约强调：正常情况下心脏射血约65 85%65 85%（即收（即收 缩末心室腔常有缩末心室腔常有20 30ml20 30ml血液存留），充盈压升血液存留），充盈压升 高，提示左室残留血液增加，也说明收缩功能有问题高，提示左室残留血液增加，也说明收缩功能有问题 了。了。 舒张功能的决定因素：舒张功能的决定因素： （1 1）非固有因素包括：心室激动、年龄、收缩功）非固有因素包括：心室激动、年龄、收缩功 能、心肌动作失调、充盈压力；能、心肌动作失调、充盈压力； （2 2）固有因素包括心室僵硬度、早期的舒张异常。）固有因素包括心室僵硬度、早期的舒张异常。 舒
14、张期功能损害的舒张期功能损害的本质本质是心室压力减半时间（是心室压力减半时间（t1/2t1/2） 延长，延长，IVRTIVRT明显缩短是左房压力升高的可靠信号。明显缩短是左房压力升高的可靠信号。 影响舒张的多因素中（表影响舒张的多因素中（表1 1），），3 3个基本因素是个基本因素是心心 室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。 表表1 1 影响心室舒张的因素影响心室舒张的因素 1. 1. 心室的松弛性心室的松弛性 2. 2. 心室的充盈性心室的充盈性 3. 3. 心房的收缩性心房的收缩性 4. 4. 充盈压力与容量（前负荷）充盈压力与容量（前负荷） 5. 5. 动
15、脉压（后负荷）动脉压（后负荷） 6. 6. 心包的膨胀性心包的膨胀性 7. 7. 室间隔室间隔 8. 8. 主动脉内压主动脉内压 9. 9. 神经内分泌激素活性神经内分泌激素活性 10. 10. 心率心率 11. 11. 房室传导房室传导 12. 12. 心室内传导心室内传导 3.3.左心室舒张功能不全的危险因素左心室舒张功能不全的危险因素 社区人群的左心室舒张功能障碍和异常高于收缩社区人群的左心室舒张功能障碍和异常高于收缩 功能障碍：功能障碍： 1.1.年龄年龄 2.2.高血压高血压 3.3.冠心病冠心病 4.4.糖尿病糖尿病 5.5.肥胖肥胖 上述独立危险因素，通过改善这些危险因素，可上述独立危险因素，通过改善这些危险因素，可 有效预防舒张性心力衰竭（有效预防舒张性心力衰竭（DHFDHF）。）。 （1 1）冠心病与高血压（尚未出现左室肥厚时）均有左室舒张）冠心病与高血压（尚未出现左室肥厚时）均有左室舒张 功能异常，可
