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1、向出席广东省2007中西医结合 影像学术年会的同道们学习 广州市第一人民医院 陈胜利 男,16岁,不明原因大量便血,3个月前住院检查 钡剂小肠检查未发现病变.本次右脐周腹痛2 小时后便血,色暗红,一天出血量约600ml,内科 治疗无效. 病例1 肠系膜上动脉血管造影 选择性SMAG显示:左上腹区一段肠曲局部血管密度增加,有一向肠管外突 出呈短条状盲袋样突起,染色比正常肠管浓密(SMA第7分支) 病例1 超选择性肠系膜动脉分支血管造影显示:病灶血管明显增多,呈类 圆形投影,突出于局部肠管之外. 病例1 手术局部肠段切除 直视下可见在距回盲瓣约60cm处回肠下段系膜对侧缘有一长约 4cm盲袋状异常
2、肠管向肠外突起,其盲端膨大. 剖面显示盲袋肠 壁增厚,粘膜皱襞类似于胃体部, 其中可见一溃疡出血处. 病例1 病例2 男,65岁,黑便1天,有消化 道出血史3年,多次胃肠镜及钡 餐检查无法未发现出血部位,本 次再发入院,核素扫描示空回肠 间断出血. 在回肠中段发现一向腔外生长实性肿块,大小 5cm4cm3cm,在肠腔面有一溃疡 出血 病例2 病理: 病例1: 麦氏憩室,憩室粘膜类似于胃体部粘膜,多量杯状细胞 病例2: 小肠间质瘤(向平滑肌方向分化) 陈 胜 利 广州市第一人民医院 美克尔憩室是发生于回肠的一个盲袋状先天性肠道畸 形 Meckel 1809年首先报道此病,故称为美克尔憩室 美克尔
3、憩室(Meckel diverticulum) 是胃肠道最常见的先天性畸形 是青少年下消化道出血的常见原因之一 多以 肠道出血、肠梗阻、肠套叠、 肠穿孔及憩室炎 等并发症而发病 发生率较低(2%左右) 大多数人无任何症状,发病时多以各种并发症出现 在临床上,美克尔憩室的诊断可能非常困难 基 本 概 念 Meckel憩室的病理学特征 (b)44岁女性贫血患 者,大便潜血试验阳 性。术中标本显示回 肠系膜对侧缘一1cm 大小麦氏憩室 (a)19岁男性表现为胃肠 道出血的麦氏憩室术中标本 :(浆膜面)在回肠的系膜对 侧缘一4.0 x 2.5cm 憩室 胚胎学、解剖学及病理学 美克尔憩室是由于卵黄管退
4、化不全所致 在胚胎早期, 原肠与卵黄囊相通 以后, 此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管 出生时,此管仅残留少量纤维索条组织, 很快退化完全 消失 在发育异常时 卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常: (1) 美克尔憩室 卵黄管的肠端未闭 (最多见) (2) 卵黄管囊肿 卵黄管的脐端和肠端均已闭合 中间部分保持原有内腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊肿 (3) 卵黄管瘘(脐肠瘘) 整条卵黄管未闭合 脐部瘘口可排出肠内容物 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常: (a)脐肠瘘 连接回肠和前 腹壁脐的脐肠 系膜管完全性 通畅 (c) 脐囊肿 脐肠管两端闭 合、中间保持 开通并呈囊状 扩张 (b) 脐窦
5、 脐肠管的腹壁侧 未闭合 (d) 脐肠管闭 合但不吸收 而呈永久性 纤维索 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常: (e, f) Meckel憩室脐肠管 的回肠端开通而脐端闭合。如 果脐肠管脐端闭合而不吸收则 憩室以纤维索条与脐相连 病理特点 尸解及剖腹手术发现: 1,美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘 距回盲瓣约40100cm内(平均约50cm) 通常憩室长度5cm,直径2cm 2,美克尔憩室是真性憩室 包括有回肠肠壁的各层 3, 并常常可见有异位的组织 胃粘膜最常见(62%), 胰腺组织(5%) 空肠黏膜(2%),Brunners腺体(2 %) 胃及十二指肠黏膜(2%),其它组织 (10%) 光镜HE
6、染色,16X,48X放大,显示: (1)麦氏憩室由小肠壁各层组成,(2)憩室内衬正常的 小肠粘膜和局灶性胃粘膜,(3)正常的小肠粘膜表层有杯 状细胞。 Meckel憩室的组织学特征 (c) 光镜显示胰腺腺泡和胰岛。 (d)光镜显示胰腺导管(*),环以平滑肌。 麦氏憩室 内异位胰 腺组织 (a) 光镜 显示麦氏 憩室内圆 形结节状 异位胰腺 组织、多 发异位胃 腺,可见 广泛性溃 疡。(b )光镜显 示胰腺腺 泡 尸检发病率为 2% 大部分终生无症状 约440% 的患者表现出并发症: 憩室炎或溃疡 diverticulitis ulceration 出血 hemorrhage 肠套叠 intus
7、susception 小肠梗阻 small-intestinal obstruction 憩室结石 enterolith formation 异物存留 retention of foreign bodies 憩室肿瘤 neoplasm 临床特点 在临床上,麦克尔憩室 1,可因迷生组织分泌消化液,损伤肠黏 膜 引起溃疡、出血及穿孔 2,可因粪块、异物、寄生虫或肠石 发生急性炎症、坏死及穿孔 3,可因扭转、套叠、疝入、压迫、粘 连 引起各种急性肠梗阻表现 产生并发症的原因 某些影像学征象具有相对特异 性 常用的影像学检查有5种: l 腹部平片 l 常规钡餐造影、钡灌肠逆行回肠造影 l 腹(盆)部C
8、T(口服与静脉增强) l 腹盆部超声(多普勒彩超) l 核医学检查(高锝酸钠99mTcO4腹部显像) 美克耳憩室影像学诊断 影像学诊断 1, 腹部线检查 美克尔肠石:右下腹(偶尔在右上腹) 呈中心密度低的层状结构 憩室合并肠梗阻:一般肠梗阻的非特异性征 象 Enteroliths in a Meckel diverticulum麦氏憩室内结石 40岁慢性间隙性腹痛男性患者,仰卧位腹平片显示右上腹 多发周边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室,憩 室内集积的致密钡剂遮掩了憩室内结石。 常规小肠系统钡餐检查:不可靠 小肠插管灌肠:操作复杂 钡灌肠(逆行性回肠造影):钡剂返流至回肠可诊断憩室 钡餐
9、检查诊断的惟一依据: 发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象 呈卵圆形、管状或呈双叶形(大小变异颇大) 特征性表现:憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞 在管腔扩张时为三角形,收缩时为放射状 提示憩室内有异位胃黏膜:憩室内充盈缺损 轮廓不规则或黏膜紊乱 反转憩室(即憩室翻转入肠腔):翻转的Meckels憩室表现 为回 肠末端一个孤立、细长、边界光滑的腔内 肿块 常呈棒状,并与肠管长轴平行 影像学诊断2 小肠钡剂检查 小 肠 钡 造 影 证 实 麦 氏 憩 室 (a)10岁女孩,间隙性便血和贫 血。小肠钡造影显示回肠系膜对 侧缘一宽口麦氏憩室,其尖背向 小肠系膜根部 (b)11岁女孩腹痛贫血,小肠 钡剂造影
10、显示回肠未段系膜 对侧缘一伸展性麦氏憩室, 憩室呈狭颈(矢) “三射状”皱折 triradiate fold 35岁女 性腹痛患 者,钡剂 小肠造影 显示:麦 氏憩室与 回肠交界 处的肠粘 膜呈“三 射状”皱 折( triradiate fold ) (mucosal triangular plateau) 38岁女性反复腹痛。 (A)开始加压点片, 节段肠管充盈欠佳。 (B)和(C)在充钡 期间进一步加压,显示 回肠未段一小囊开始充 盈。 (D)进一步充钡和加 压,麦氏憩室清晰显示 。憩室的粘膜和回肠的 粘膜结合部呈三角形( 矢头),(E)手术标 本显示麦氏憩室和回肠 的结合部。 Mecke
11、l Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis. 小肠造影诊断麦氏憩室 慢性 腹痛 成年 患者, 钡灌 肠检 查,钡 剂逆 流显 示未 段回 肠,可 见钡 剂进 入麦 氏憩 室. 难以区别憩室和肠襻 下述情况下, 有一定诊断意义 (1)憩室与脐部相连,CT可以提示本病 (2)憩室伴有炎症、梗阻扩张或套叠时: CT可显示憩室呈充液管状结构,其壁较薄 邻近前腹壁或脐部 (3) 憩室伴有套叠: 肠套叠的脂肪、软组织影 交 替成同心环改变 (4)内翻憩室:呈一中央脂肪密度、周围环绕 以一 圈厚的软组织影的腔内 肿块 影像学诊断3 CT 检
12、 查 在憩室伴有合并症时超声可以明确憩室的诊 断 (1)在梗阻病例,憩室充满液体时, 超声可以显示管状过度扩张的液状结 构, 与脐相连 。(2)在合并肠套叠时, 超声可显示一特征性表现“靶征”: 中央回声较强的不同大小的靶形肿块 (此征象的形成是麦氏憩室的双层 套叠 至回肠,回肠再通过回盲瓣套入结肠 ) 影像学诊断4 超 声 检 查 30岁女性.右下腹超声显示盲端样增厚肠襻具有与炎性麦氏憩室(短矢)相关 的消化道超声特性( gut signature). 注意盲肠(长矢)和回肠血管(矢头) 1岁男性,消化道大出血24小时入院, 核医学检查无阳性发现. 彩色多 普勒超声显示富有血管麦氏憩室(长矢
13、),沿其长轴分布异常动脉血管( 短矢). 手术标本显示麦氏憩室内溃疡. 纵扫横扫 灰阶超声显示在右髂窝有一 具有肠道特征(矢头)的盲管样 结构(矢),符合麦氏憩室,大小 2.0 x 1.4 cm. 在上一平面下10mm灰阶超 声扫查显示麦氏憩室腔内充满 等回声物质(矢),其前壁溃疡部 位可见高回声混合气体积聚(矢 头). 99mTcO4-腹部显像最具诊断价值 病理生理学基础: 99mTcO4-能被胃粘膜选择性地摄取 凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示 当憩室内存在迷生胃粘膜时, 99Tc4-腹部显像可发现异常放射性浓聚区 美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在,迷生胃粘膜 可以分泌胃酸
14、和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血 。 以便血为主诉的美克耳憩室患儿 绝大多数具备阳性显像条件 影像学诊断5 核医学 高锝酸钠盐 有症状的美 克耳憩室 50%60% 含有异位胃 粘膜 美克耳憩室显像表现: 憩室显影同步或稍迟于胃显影 多在脐下偏右(腹部右下象限) 呈一圆形或近似圆形的局限性放射 性 浓聚 区 放射性强度与胃影基本一致 随时间逐渐增强 在一定的时间内其部位、 大小和形态无明显变 化 核医学 99m锝-高锝酸盐 腹平面显像 SPECT断层显像 核医学99Tc-扫描明确诊断: 憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素 对儿童患者, 敏感性85%,特异性95%,准确性 90%
15、 对成人憩室患者, 敏感性 63%,准确性 46%。 如要显示憩室出血,憩室内的出血速度0.1ml/min 放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部 位 核素扫描: 确定出血比较敏感, 特异性不高 美克耳憩室99mTcO4-腹部显像阴性结果: 1,憩室不含异位胃粘膜, 2,假阴性主要见于异位胃粘膜数量少 局限性肠激惹致99mTcO4-从 憩室处快速清除 女 10岁 临床诊断:便血查因:美克尔憩室?检查项目:Meckels憩室显像(异位胃粘 膜显像)核素标记化合物和剂量:99mTcO4- 3700MBq(10mci) 检查体位:ANT 图像描绘:静脉注射99mTc10mci后分别于0、5、10
16、、15、20、25、30分钟及2.5H行胃肠前位显像 ,5分钟时(与胃同步显影)即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约4.54.2cm的放射性分 布浓聚区,2.5小时仍清晰可见。胃和膀胱生理性显影。 诊断意见:下腹部放射性分布异常增高,结合病史,考虑为Meckels憩室。 男 , 8岁 临床诊断:便血查因:Meckels憩室?检查项目:Meckels憩室显像(异位胃粘 膜显像)核素标记化合物和剂量:99mTcO4- 185MBq(5mci)检查体位:ANT 图像描绘:静脉注射99mTc5mci后行腹部前位显像,采集30分钟。从5 10分钟开始,右下腹 近回盲部可见一大小约2.12.0cm的异常放射性浓聚区(如箭头所示),与胃影同时出现,且 随时间推移放射性影渐浓,位置固定不变,30分钟时仍清晰可见。胃、膀胱生理性