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1、矽肺,矽肺（silicosis） ：在生产过程中因长期吸入含有游离二氧化硅粉尘而引起的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。 占尘肺总病倒近50%是危害最严重的一种。,病因：游离二氧化硅 按晶体结构将其分为 1.结晶型(显晶质类) 致纤维化能力依次为鳞石英(2.24)方石英(2.33)石英(2.65)柯石英(2.93)超石英(4.35) 2.微晶型（隐晶质类） 微晶型是硅氧四面体无规律排列的集合体，它们也可以引起矽肺，但其致纤维化作用慢，程度轻。主要有碧玉、玛瑙、燧石和石英玻璃。 3.无定型（非晶质类）主要存在于硅藻土、硅胶和蛋白石、石英熔炼产生的二氧化硅蒸气和在空气中凝结的气溶胶中。这类致纤维
2、化作用最弱。 致纤维化作用：结晶型隐晶型无定型。,（一）接触矽尘作业 通常将接触含有10%以上游离二氧化硅的粉尘作业，称为矽尘作业。接触矽尘作业在矿山有掘进、采矿、筛选、拌料等作业；修建水利工程、开山筑路；铸造车间的原料粉碎、配料、铸型、开箱、清砂、喷砂等作业。,（二）影响矽肺的发病因素 矽肺的发病与粉尘中游离二氧化硅的含量和类型、生产场所粉尘浓度和分散度、接尘工龄、防护措施、肺内粉尘蓄积量密切相关。此外，个体因素如健康和营养状况等，在矽肺的发生和发展上也有一定的影响。呼吸道疾病，特别是呼吸系统结核患者，能加速矽肺的发生频率和加重病情。,矽肺发病一般较慢，多在持续吸入矽尘510年发病，有的长达
3、1520年以上。但发病后，脱离粉尘作业，病变仍可继续发展。 由于持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经12年即可发病，称为“速发型矽肺（acute silicosis）”。 有些接尘者，虽接触较高矽尘，在脱离粉尘作业时X线胸片未发现明显异常，或发现异常尚不能诊断为矽肺，在脱离接尘作业若干年后被诊断为矽肺，称为“晚发型矽肺（delayed silicosis）”。,（三）发病机制,1930年第一次国际矽肺会议明确矽肺病因后，各国对矽肺的发病机制进行了大量研究，但尚未完全清楚，在研究矽肺发病机制中要解决下面几个问题： 1矽尘如何引起巨噬细胞死亡的？ 2新的巨噬细胞的来源？ 3巨噬细胞死亡与胶
4、原纤维之间的关系？ 4如何形成透明样典型矽结节的？,机械刺激学说、硅酸聚合学说、化学中毒学说、表面活性学说、免疫学说等，但均不能圆满解释发病过程。 一般认为，矽尘在细胞内部分溶解并聚合成聚合硅酸，其表面的羟基活性基团与溶酶体膜结合，使膜的通透性增加乃至破裂，并向胞浆内释放一系列水解酶，造成巨噬细胞的自溶、崩解死亡。崩解释放的游离粉尘再次被另一个巨噬细胞吞噬、破裂、游离，如此反复上述过程，引起肺组织破坏、修复、循环往复。崩解产物中的非脂质部分（致纤维化因子）能刺激导致成纤维细胞增生，还可刺激成纤维细胞产生胶原纤维。因此，巨噬细胞破坏越多，纤维组织增生越明显。崩解时释放的脂蛋白，则可成为自身抗原，
5、能刺激网状内皮系统增生，产生抗体。抗原抗体的复合物沉积于胶原纤维上发生透明变性。相邻的结节可融合成大结节，逐步发展成大的纤维团块。,（四）基本病理变化 矽结节形成过程 细胞性结节细胞纤维性结节（胶原纤维逐渐增多）胶原纤维性结节（全部纤维化，仅有少量的细胞）典型矽结节（透明变性） 矽肺的基本病理改变是矽结节形成和弥漫性间质纤维化，矽结节是矽肺特征性病理改变。显微镜下可见四种病理类型。,1结节型矽肺： 一般由游离二氧化硅含量较高（40%90%）的粉尘而致。如矿山岩层掘进、隧道施工、石粉制造、建筑材料加工等行业。典型的矽结节为圆形或椭圆形，胶原纤维呈同心圆状排列，类似洋葱头切面。在结节外围及纤维束之
6、间，因胶原化不同可见数量不等的粉尘颗粒、尘细胞、成纤维细胞。结节愈成熟，细胞成分愈少，最终可发展为玻璃样变及钙盐沉着。,2弥漫性肺间质纤维化型矽肺 ： 一般由游离二氧化硅含量较低的粉尘或游离二氧化硅含量较高，但吸入量较少的粉尘而致。如硅藻土的煅烧工、鳞石英尘接触者。其病理特点是肺泡和肺小叶间隔，以及小血管和呼吸性支气管周围纤维组织呈弥漫性增生，肺泡容积缩小，有时形成大块纤维化，其间夹杂粉尘颗粒和尘细胞。,3矽性蛋白沉积型：又称急性矽肺，多见于短期内接触高浓度、高分散度的游离二氧化硅粉尘的年轻工人。如隧道、玻璃拌料及石英喷砂、破碎、磨粉等工种可见。其病理特征为肺泡内大量蛋白分泌物，继而可伴有纤维
7、增生，形成小纤维灶乃至矽结节。,4团块型矽肺： 是上述类型矽肺进一步发展，病灶融合而成。矽结节增多、增大、融合，其间继发纤维化病变，融合扩展而形成团块状。多见于双上肺。 矽肺结核的病理特点是既有矽肺又有结核病变。,（五）临床表现 1症状和体征： 矽肺患者早期无明显症状、体征,随着病程进展，尤其出现并发症后症状、体征才渐趋明显。最常见的症状是气短、胸痛、咳嗽、心悸，并逐渐加重和增多。体征可有干啰音、哮鸣音、湿性啰音等。 2X线表现 ：比较典型的有圆形、不规则形小阴影及大阴影，是矽肺诊断依据。其它表现如肺纹理、肺门、胸膜等改变对矽肺诊断有重要的参考价值。,（1）圆形小阴影： 是典型矽肺最常见和最重
8、要的一种X线表现形态，病理基础以结节型矽肺为主。其形态大小、致密度与粉尘的游离二氧化硅含量有关。其形态呈圆形或近似圆形，边缘整齐或不整齐，直径小于10mm。按直径大小又可约略分为p（直径1.5mm）、q（1.53.0mm）、r（3.010mm）三种类型。早期多分布于双肺中下肺区，随病情进展，数量增多，直径增大、密集度增加，波及双肺上区。,P类小阴影主要是不太成熟的矽结节或非结节性纤维化灶的影像，q、r 类小阴影主要是成熟和较成熟的矽结节，或为若干小矽结节的影像重叠。,（2）不规则形小阴影： 是指粗细、长短、形态不一的致密阴影，宽度小于10mm。多见于游离二氧化硅含量低的粉尘所致，病理基础主要是
9、肺间质纤维化。按宽度大小又可约略分为s（1.5mm）、t（1.53.0mm）、u（3.010mm）三种类型。多见于双肺中、下肺区，随病情进展，数量增多，宽度增大、密集度增加，波及双肺上区。,（3）大阴影 ：是指其长径超过10mm的阴影。为晚期矽肺的重要X线表现。 形态为长条性、椭圆形、圆形或不规则型，病理基础是团块状纤维化。多出现在双肺上区，逐渐融合成边缘较清楚、密度均匀一致，多对称呈八字型；周围一般有肺气肿带。,（4）其它 ：胸膜、肺门、肺气肿、肺纹理变化。 胸膜粘连增厚，以肋膈角变钝或消失最常见；肺门阴影可扩大，密度增高，边缘模糊不清，甚至有增大的淋巴结阴影；肺气肿为弥漫性、局灶性、边缘性
10、及泡性肺气肿；肺纹理增多、增粗、延伸至肺野外带，甚至扭曲变性、紊乱断裂。晚期可因结节阴影的增多而减少。 肺功能变化：,（六）并发症 矽肺病人最常见的并发症是肺结核（pulmonary tuberculosis, TB） 、肺及支气管感染（infection of lung）、自发性气胸(pneumothorax)、肺心病（cor pulmonale）等。其中以肺结核最常见。一旦出现并发症，则往往促进病情进展，使病情恶化，最终导致死亡。最常见和危害最大的是肺结核。,(七)尘肺诊断标准 GBZ70-2009,根据中华人民共和国职业病防治法，制定本标准。 本标准的6.1为推荐性的，其余为强制性的。
11、本标准代替GBZ702002尘肺病诊断标准。本标准实施之日起，GBZ70-2002同时作废。 增加观察对象； 在X线胸片表现分期中删除“无尘肺”，包括删除“无尘肺0”及“无尘肺0+”； 将原标准+中的有小阴影聚集和有大阴影但尚不够诊断为者改为：有总体密集度3级的小阴影分布范围超过4个肺区，并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期尘肺。,1 范围 本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺X线胸片表现分期及处理原则。 本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺以及根据本标准可以诊
12、断的其他尘肺。 2 诊断原则 根据可靠的生产型粉尘接触史，以X线后前位胸片表现为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。,3 观察对象 鉴于尘肺病X线胸片表现的非特异性，故早期轻度的X线影像学改变，其性质及演变情况需要一定的医学动态观察期才能确定诊断，通过动态观察主要是确定其形态学改变是否是病理性的尘肺病改变以及小阴影密集度的改变。观察对象应在X线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上，至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1，或有1个
13、肺区小阴影密集度达到1级。观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定，适当缩短健康检查的周期。观察期限最长可为5年，既观察5年仍不能诊断为尘肺病者，则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。,尘肺诊断标准 GBZ70-2009,4 X线胸片表现分期 4.1 壹期尘肺 有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区； 4.2 贰期尘肺 有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区； 4.3 叁期尘肺 有下列三种表现之一者： a）有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不少于10mm； b）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴
14、影聚集； c）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。,(八)尘肺诊断注意问题,1. 诊断原则 根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。,尘肺诊断的前提条件是必须有确切的职业性粉尘接触史。 2.鉴别诊断 尘肺病人虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有明确的特异性，因此只能作为尘肺诊断的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其它肺部疾病，如肺结核、肺癌及
15、其它各种弥漫性肺纤维化、结节病、含铁血红素沉着症等。,3.关于胸片,尘肺X线影象学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出确诊。但特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出诊断。 胸片是高仟伏胸片,质量不佳不宜作出确诊。,4.密集度 指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。 四大级分级密集度可简单地划分为四级：0、1、2、3级。 0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限。 1级：有一定量的小阴影。 2级：有多量的小阴影。
16、 3级：有很多量的小阴影。,分布范围及总体密集度判定方法 a)判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该区面积的三分之二； b)小阴影分布范围是指出现有1级密集度(含1级)以上的小阴影的肺区数。 c)总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度。,5.小阴影聚集 指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。 6.尘肺病诊断结论的表述 “具体尘肺病名称+期别”，如矽肺壹期，煤工尘肺贰期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。,7.肺区划分方法 将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。 8.从事尘肺X射线诊断人员必须通过国家对尘肺诊断读片人的考核并取得证书。 9.尘肺诊断实行集体诊断的原则。有关程序根据国家职业病诊断管理办法进行。,10.胸膜斑 长期接触石棉粉尘可引起胸膜改变，如弥漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或
