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1、腹腔镜胆囊切除手术配合与腹腔镜器械仪器设备使用注意事项天津医大总医院手术室天津医大总医院手术室刘慷刘慷n随着微创外科技术的发展，腹腔镜越来越被大家所熟知，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，以其创伤小、恢复快为明显特点，为广大患者所认同。腹腔镜胆囊切除术(LC)仍需遵循开腹胆囊切除术(OC)的治疗原则，随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，LC的手术适应症正在扩大，也越来越受到胆囊结石患者的欢迎。概述1.手术是在腹腔镜直视下进行，可清楚地将胆囊表面及周围组织、解剖学情况尽收眼底，清晰的手术视野结合先进的内镜设备，基本不伤人体组织。2.腹腔镜下胆囊切除术的治愈率高达98%以
2、上(炎症粘连严重者只能中转开刀)。3.手术切口小、胆管损伤发生率、迟发性胆囊管残端胆漏发生率低，术后腹腔内出血少、对脏器功能干扰轻。4.术后恢复快，病人术后第一天即可下床活动，甚至进食，平均3-5天出院。5。手术对患者年龄、身体能否耐受手术等基本状况与传统开刀相比，无绝对禁忌症。优势1.有症状的胆囊结石2.有症状的非结石性慢性胆囊炎3.有症状和有手术特征的胆囊隆起性病变4.急性胆囊炎5.部分无症状胆囊结石适应症1.慢性阻塞化脓性胆管炎2.急性坏死性胰腺炎3.慢性胆囊结石伴有腹腔严重感染4.伴有严重出血性疾病5.伴有严重的肝硬化、门静脉高压症6.妊娠期胆囊结石者禁忌症胆囊解剖示意图术前访视n手术
3、前一天手术室的洗手护士或巡回护士按照手术通知单到病房访视病人，目的是收集病人资料，对病人进行评估及确认。首先阅读病例，了解病人的一般情况，各种化验结果（肝炎全项、HIV、梅毒等）然后到病房对病人评估与确认，与患者耐心交谈了解其心理状态，介绍手术室的基本情况，讲解手术的方法及手术的优点，消除患者的恐惧心理，待病人进入手术室时，由于有前一天的接触，可以消除病人的陌生感，缓解病人的紧张心理，患者经过针对性的指导，对治疗方法有了一定的了解，能积极主动的配合手术前后的治疗与护理。术前病人的确认n手术室护士手持接病人信息卡，到病房接病人时与病房护士、病人家属或病人三方与病历逐项核对无误后，带齐手术所用物品
4、并在信息卡上逐项填写三方签字后病人方可接入手术室。n病人接入手术室后由巡回护士手持手术通知单与病例、病人逐项核对无误后，方可推入手术间。n在麻醉前、手术开始前、手术结束后巡回护士与麻醉医生、手术医生三次与病人病例进行逐项核对，特别是手术部位的确认。物品准备（1）n仪器设备的准备手术前检查：显示器、摄像机、冷光源、高频电刀、冲洗泵、气腹机、负压吸引、二氧化碳气、应处于备用状态，并置于手术床的右侧。n器械的准备腹腔镜器械：30硬镜、大小弯分离钳、胆囊抓钳、直剪刀、电凝钩、电凝铲、取石钳、大抓钳、钛夹钳、气腹针、5mm、10mm穿刺锥、转换器，仔细检查器械的完整性。物品准备（2）n一次性物品准备丝线
5、、手套、吸引器连接管、腔镜套、20ml空针、皂球。n敷料的准备骨科包、五块中单、四件衣、套盆。手术配合n巡回护士n洗手护士手术配合-巡回护士（1）n协助病人自平车于手术床上，取仰卧位，注意保暖，协助麻醉医生建立静脉通道，输液手臂至于托手架上，注意不要过度外展，避免损伤神经。n全麻插管后，巡回护士对病人进行无痛导尿，导尿后将引流袋从患者退下穿过，固定于床旁，注意尿管不要打折。n高频电刀负极板的连接，负极板应粘贴应与高频电刀同侧，于大腿下三分之一处（应遵循负极板使用原则）。手术配合-巡回护士（2）n用束腿带将患者膝部与手术床固定并检查患者体位是否舒适，是否处于功能位，骨隆突处可使用体位保护垫、头垫
6、、透明贴加以保护，防止褥疮的发生。另外应特别注意，患者的身体任何部位不要触及手术床，输液架，器械托架等金属部件，防止术中使用高频电刀时灼伤病人。n调整无影灯于手术野上，检查术野备皮情况，特别要注意脐部是否清洁，如不够清洁可用棉签蘸碘伏擦试。手术配合-巡回护士（3）n巡回护士应认真仔细填写好手术记录单，不得涂改。n术后巡回护士协助医生将切口敷料固定好，安全取下电刀负极板，检查病人皮肤是否完整，并填写好病人的信息卡。n病人安返病房时，应将所带的物品认真与病房护士及家属交接清楚，并签字。（特别是输血与药品的交接）手术配合-洗手护士n洗手护士于术30-40分钟刷手（遵循刷手原则），穿手术衣，无接触戴手
7、套，铺置无菌手术台，与巡回护士共同清点纱布、血垫、手术器械及缝针等，遵循点唱原则，洗手护士清点巡回护士复述并记录。n腹腔镜手术器械不同于其他手术器械，器械上的螺钉、螺母较多，洗手护士与巡回护士应共同仔细检查共同确认无误方可。消毒方法与范围n方法：0.5%碘伏消毒手术野两遍。n范围：上至乳头连线，下至大腿上三分之一处，两侧至腋后线铺无菌巾单顺序右侧中单一块术野治疗巾三块上大单下大单两侧中单各一块下中单一次性防水中单一块术中配合要点（1）n严格无菌操作手术野常规消毒铺巾，将冷光源、电视摄像系统、电刀、吸引冲洗装置连接好，并妥善固定，注意无菌操作。n造人工CO2气腹递两把布巾钳提起腹壁，在脐孔下缘切
8、开皮皮肤一小口，插入气腹针（判断气腹针是否进入腹腔内可用注射器抽水接于气腹针上，打开阀门，气腹针内的水自然流入腹腔，可证明气腹针位置合适）连接CO2输入管，建立CO2气腹，上升到一定压力时，取出气腹针，将直径为10mm保护穿刺针插入，连接气腹管，递硬镜经此进入观察腹腔及胆囊情况。术中配合要点（2）n做切口在内镜监视下同法依次做第二、三、四切口。在正中线剑突下到脐部上13略偏右穿10mm穿刺针为第二切口。第三，四切口分别在右肋缘与锁骨中线及腋前线交叉处分别插入直径为5mm穿刺针。置患者头高脚低位，向左侧倾斜。n解剖胆囊三角递分离钳和胆囊抓钳将十二指肠和结肠向下推开，暴露胆囊三角，沿着胆囊管和胆管
9、动脉分离出来，区分出与胆总管的关系。在距胆总管0.5cm处夹两枚钛夹（钛夹的大小根据胆囊管粗细选择），远端靠近壶腹部上一枚钛夹，将胆囊阻断，防止胆汁漏，然后往上分离胆囊动脉，尽量靠近胆囊上钛夹，并切断胆囊动脉。术中配合要点（3）n游离胆囊术者助手用胆囊抓钳提起胆囊，术者用电凝钩切开胆囊浆膜处于伸展状态，用电凝钩将胆囊剥离，将剥离的胆囊放置于肝膈面左侧，检查胆囊床，用电铲电凝止血，仔细检查有无出血和胆汁漏，吸尽腹腔内残留液体，置扁引流管一根于胆囊床处自戳孔引出。n6、取出胆囊用抓钳抓住胆囊管残端，将胆囊拉至套管内并随同套管取出。如胆囊过大或结石过大，可将标本袋放入腹腔，将胆囊和结石装袋后一同取出
10、至切口边，然后用取石钳在标本袋中，粉碎结石块取出或延长切口，放出腹腔余气，拔出其他穿刺针缝合切口。n7、关闭切口前洗手护士与巡回护士共同清点纱布、血垫、缝针及器械（包括器械各部件）两遍。术后处理器械的清洗和消毒n腹腔镜器械的清洗方法清洗是消毒和灭菌中的一个重要环节，通过清洗能去除器械90%以上的病原体。目前腹腔镜器械的清洗有人工和使用超声自动清洗机两种方法。我们采用的是人工清洗法，通常采用的程序是：冲洗、洗涤、超声洗、漂洗、终末漂洗、干燥、上油、灭菌。手术完毕后，立即将腹腔镜器械彻底冲洗干净，然后放在含酶消毒清洁剂里浸泡，因酶可迅速分解蛋白质和有机物，使残留血液、有机物、粘液等不至于凝固而吸附
11、在器械上，从而易于清洗。并将所有能拆卸的部件全部取下，分开放置，各套管芯拔出，充分浸泡。然后用流动水认真清洗每一部件，带有管腔的器械应用高压水枪或注射器冲洗，再用柔软的毛刷反复洗刷，以两端见刷头为准，彻底清除所有的组织碎片，同时去除其他有机物。清洗干净后将器械放入含酶消毒剂的超声清洗机内超声清洗后取出。漂洗、终末漂洗，并将各关节、各钳叶打开，气腹管及有管腔的器械用高压气枪吹干，使其充分干燥，用专用润滑剂润滑，仔细检查器械各部件是否完好，螺钉及螺母处可借助放大镜检查，确认后放在阴凉干燥的专用贮存柜内。器械清洗流程浸泡刷洗浸泡刷洗清洗管腔清洗管腔超声清洗超声清洗冲洗管腔冲洗管腔器械清洗流程术后处理
12、注意事项（1）n摄像镜头、冷光源、电刀连线在清洗及消毒过程中，不可打折，盘旋的角度应成钝角，以免损伤光导纤维。n腹腔窥镜（硬镜）应注意保护目镜，镜面应用脱脂棉蘸上酒精（乙醇）轻轻擦拭，使用纱垫擦干，保护帽套住，避免碰撞致使镜面模糊不清，影响清晰度。n清洗时要防止腹腔镜器械各附件的缺失，由于腹腔镜器械精密复杂，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗时，刷洗槽内最好铺有过滤网，以防冲入下水道丢失。术后处理注意事项（2）n保护穿刺锥，防止碰撞或误操作坠落影响其锋利性，穿刺锥应拆开清洗，开关处注意上油，保证灵活性。n气腹针应保持针的锋利性，应单独存放，单独拆开清洗、吹干、上油。n各种器械使用及清洗时，
13、应轻拿轻放，不得相互碰撞，不可一手同时拿多样器械，以免滑落损坏。检查器械的绝缘层是否完好，因手术器械绝缘层损坏会与邻近的组织之间构成电流短路造成腹腔内脏器电灼伤。术后处理注意事项（3）n电极板尽可能粘贴在血管丰富或肌肉丰满处，要避开骨隆突、脂肪组织、瘢痕及血管缺乏部位，电刀负极板应距心脏监护电极15以上，电极板尽量接近手术部位，电极板放置后应确保电极板与皮肤有效的接触面积。n术中各种线缆（摄像头、光源导线、电力导线），台上护士应妥善管理好，如刀柄、剪刀、锐利器械应放在弯盘中，以免不小心割伤线缆，影响线缆的使用寿命。n术中洗手护士密切关注手术进程，及时清理刀头，如镜头出现雾化及时用皂球擦拭，提前
14、安装钛夹，积极配合手术医生，注意管理好手术器械，防止器械从手术台上滑落。影响手术进程和造成器械的损坏。术后处理注意事项（4）n各种器械在上润滑油适应均匀涂擦，润滑油适中，润滑油过多将会影响蒸汽的穿透力，影响灭菌效果，太少则器械表面没有起到润滑。n需低温灭菌的器械常规清洗后彻底吹干（轴节、缝隙、管腔处），不能含一点水分，严禁上油。n强调冲洗的重要性采用化学消毒法，消毒后的器械使用时，必须用大量生理盐水或无菌蒸馏水反复冲洗，尤其是各管腔内，以防止消毒后残留化学物的毒性作用。n在进行腹腔镜手术前应注意，病人术前做的乙肝病毒与HIV检测结果，凡乙肝病毒和HIV感染者或病源携带者，应适用专用内镜，并在最
15、后做。腹腔镜仪器设备操作流程n摄像系统n冷光源系统n气腹机n腹腔镜高频电刀n高压水泵腹腔镜仪器设备操作流程摄像系统n连接摄像导线前巡回护士应用擦镜纸擦拭镜头，台上护士应用无菌肥皂球擦拭硬镜镜头，连接的同时用无菌腔镜套套好，打开关，台上护士把硬镜对准白色血垫手动调节好焦距，对好白平衡。n连接冷光源后打开电源开关准备键STANDBY然后按手动键MANUAL再调节光源亮度，应由小到大，达到手术要求所需亮度即可，手术结束先关机器开关，不要马上拔掉电源线，待冷光源风扇自动停止后再关掉分电源。n冷光源打开后硬镜暂时不用应妥善保管，远离易燃物或把光源调节到最小。腹腔镜仪器设备操作流程冷光源系统n连接二氧化碳
16、气瓶与气腹机的管路（顺时针）。n打开二氧化碳气瓶总节门（逆时针）调节气腹机流量2或3。注：气腹机流量信息提示：数字1=1.2升分数字2=6升分数字3=16升分设定腹内压一般为10-15毫米mmHg流速选择：开始以每分钟1Lmin的流速注入2-3LCO2，再将流速改为4Lmin，并使其自动维持在1214mmHg，总量需约46LCO2。腹腔镜仪器设备操作流程气腹机腹腔镜使用电刀输出功率为50W-80W，最大限度不易超过120W。电刀报警原因分析：n负极板报警负极板粘贴不当或导线扭曲打折n功能错误报警，操作不当或设备有问题n能量不足报警，需要增加输出功率n确认电刀线和脚踏连接是否在同一发生器上注：负极板报警指示灯为绿色时，表示负极片可以安全使用；为黄色时，表示需要更换负极片，但是该极片可以维持手术的进行，电刀笔仍然有输出；为红色时，表示必须更换负极片，电刀笔停止输出。腹腔镜仪器设备操作流程腹腔镜高频电刀n巡回护士准备冲洗生理盐水置于瓶架内并消毒瓶口。n台上护士递给巡回护士冲洗穿刺椎，巡回护士将其插入生理盐水瓶内。n台上护士递给巡回护
