病历书写_骨科讲述

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1、骨科骨科 病病 历历 书书 写写 广东医学院附属医院 骨科 概概 述述 l 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查 、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分 析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情 况的系统记录。 概概 述述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 ； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量 、 学术水平的内容。 概概 述述 病历书写的种类： l住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录 、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡

2、记 录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 内容要真实： l格式要规范：传统病历与表格式病历 l描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语 ，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。 l填写内容要全面、及时： l版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 完整病历的格式（一）完整病历的格式（一） （2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） l一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程

3、度 完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） l 主诉 l现病史 l既往史 l系统查询 l个人史 l婚姻史 l月经史、生育史 l家族史 l一）病史 l 1.起病 起病时日、缓急，有何诱因 及其经过情况。 l 2.外伤史 受伤时间、原因、场所及 详细经过，特别注意受伤时姿式、位置 、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 对交通事故，尚应了解何种车辆及其载 重、车速及伤后救治经过。对战伤应了 解当时情况及致伤武器。 l 3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、 持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形 、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全 身表现等。 l 4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他

4、感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（ 尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出 血倾向等。 l 5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况 等。 l 6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤 、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况 等病史。 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三） l体格检查 专科情况 l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） l摘要 初步诊断: 1 2 医师签名： 系统查询系统查询 l头颅五官 l呼吸系统 l心血管系统 l消化系统 l泌尿生殖系统 l内分泌系统与代谢 l造血系统 l肌肉与骨关节系统 l神经系统 l精神状态 体体 格格 检检 查查 l生命体征：T P

5、R BP l一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 l皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 l淋巴结: l头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体体 格格 检检 查查 l颈、气管、甲状腺、颈静脉。 l胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 l心：视、触、叩、听诊 l血管：脉搏、周围血管征。 l腹部：视、触、叩、听诊。 l脊柱四肢： l肛门、外生殖器： l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 l专科情况： l专科检查应注意

6、下列各项： l 1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶 拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、 色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干 、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无 旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、 外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥 大）、震颤及肢体末端血运情况。 l 2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异 常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳 等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、 界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 l 3.叩诊 有无纵轴

7、叩击痛（传导痛）。 l 4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常 。 l5.测量 l （1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对 称位置以便对比。上肢长度：自肩峰至桡骨 茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨 外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂 长度。下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为 下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长 度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起 止点。 l （2）肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显 之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周 径，分别记录，以资对比。 l l（3）肢体轴线测量 肘外翻：上肢伸直、 前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在 肘部所形成向

8、桡侧偏斜的角度。肘内翻：上 肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的 角度。膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测 量两膝间距离。膝外翻：下肢直立时，两膝 并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 l （4）关节活动度测量 观测（目测或测量 角器测量），并记录被检关节向各个方向的主 动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立 位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比， 同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在 该位置的活动幅度。 l 6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。 l l 7.各关节特殊检查 l （1）脊柱检查 l 颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右 旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。

9、 l 拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直 不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。 l 床边试验（Gaenslen征）：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完 全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当 患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶 髂关节疾病）。 l 骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆 髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部 疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨 折伤员，忌用力试验）。 l 直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查 者一手扶压髌前，以保持膝关节于

10、伸直位，另一手握住踝部将患 肢逐渐抬高，在未达70以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳 性（检查坐骨神经痛）。记录引起疼痛时的角度。 l（2）髋关节检查 l Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将 健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平 放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈 曲于检查台所形成的角度。 l “4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关 ，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部 ，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另 一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关

11、节 疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节 有疾病。 l 站立提腿试验（Trendelenburg试验）：患者站立，患侧下肢 负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随 之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功 能障碍），反之则为阴性。 l Nelaton线：患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常 者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方 ，表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离（与健侧 比较）。 l（3）膝关节检查 l 浮髌试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手 放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨

12、碰击或压力 放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液） 。 l 侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节 外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有 内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧 副韧带有损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手 握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉 痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松 动。 l 抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上 部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示 前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带

13、 断裂。 l 麦氏（McMurray）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部， 另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝 关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损 伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声 者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。 l（4）肩关节检查 l Dugas征：患者手摸到对侧的肩部时，而 肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关 节脱位。 l （5）肘关节检查 l Mill征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕 关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。 见于肱骨外上髁炎。 l 肘后三角与Hueter线：肘关节伸直时，正 常者肱骨内、外上踝

14、及尺骨鹰嘴突三骨点在一 直线上（Hueter线）。当肘关节完全屈曲时， 三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位 ，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三 者关系不变。 实验室检查结果实验室检查结果 l 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查 摘摘 要要 l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。 l其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容摘要的内容 l患者的一般资料：姓名、性别、年龄 l主诉 l主要的现病史、既往史、个人史、家族史 l体格检查：主要的阳性和阴性体征 l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） l初步诊断 l 入院记录 l 袁立民，男

15、，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族 ，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号 。因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23：00急诊入 院，当日记录。 l 患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动 的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼 痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后， 未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如 终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他 不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。本 院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的 诊断收治。 l 平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3 个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外 伤史、手术史。患者生于上海，19761977年期间曾短 期去过广东省怀集 l县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食 生鱼、生肉史。1990年结婚，妻健在，尚未生 育。 l 家族史 父12年前患“肝病”去世，母健在 ，弟妹身体均健康。 l 体格检查 一般状况尚可，体温37.1，脉 搏80/min，呼吸16/min，血压 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常 ，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无 压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光