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1、心脏骤停的抢救及进展广州市红十字会医院CCU陈希伟主要内容w现状及进展w诊断w胸外按压w人工呼吸w除颤w复苏时的药物应用w复苏后治疗w预后一、概述w2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。w2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。心肺复苏的意义w当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸
2、骤停的现状-1w全因所致的心跳呼吸骤停每年发生率0.50.98。w心脏骤停的成人患者中，AMI的比例占50%。w心脏骤停幸存者中40-86%存在冠状动脉斑块形态改变，死亡者中15-64%在尸检时发现冠状动脉斑块形态改变。w按胸痛、心电图、心肌酶学诊断标准，心脏骤停的患者中符合AMI或ACS的比例只有11%，大多数漏诊或误诊。w美国和欧洲每年约发生100万例心源性猝死（SCD）。亚洲SCD发生率更高，并且在不断攀升。尽管急诊治疗的很多方面取得了引人注目的进展但院内和院外心脏骤停患者的生存率仍很低。w即使在拥有先进急救医疗服务系统的西方国家无神经系统损伤的生存患者仍20。心跳呼吸骤停的现状-2复苏
3、新概念：心脑复苏（CCR）w主要针对成年人的心跳骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。w在急救过程中最需要考虑的是要满足大脑供血，而不是肺脏。w急救者应该立即实施不间断胸外按压200次，目的使患者的血液流向心脏和大脑。（JAmCollCardiol.200953:149）新概念：心脏骤停后综合征（Post-CardiacArrestSyndromePCAS）w指心脏骤停后的异常病理状态。是由国际复苏联盟、AHA及相关机构推出的专家共识。受损器官病理生理机制临床表现Circulation2008118:2452二、诊断病人无反应，应该迅速识别w大动脉搏动消失w意识丧失w呼吸停止或临终呼吸1）早
4、期识别与呼叫，启动EMS系统；2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理。三、心肺复苏程序及内容：1、基础生命支持w此指南重新安排了CPR传统的三个步骤从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。原有步骤修改后步骤wA.保持气道通畅。C.胸部挤压。wB.人工呼吸。A.保持气道通畅。wC.胸部挤压。B.人工呼吸。心脏按压部位确定法1步骤2中指触到剑突步骤1中指食指沿肋弓向中间滑移步骤3：另一手掌根部紧贴食指放
5、在胸骨上步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压胸外按压-1w按压部位：胸部正中乳头连线水平（2005年指南）w按压方法：迅速有力均匀，使胸壁充分弹性复位；用双手，一手掌根接触按压部位，另一手重叠于上方按压。w按压深度：至少5cmw按压频率：至少100次min胸外按压-2w按压通气比：30：2（以往是15：2）w双人或多人实施：每2分钟或5个周期（每周期包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者。w双人时，如高级人工气道已建立，不应中断按压，按压者连续给予胸外按压，另一施救者给予频率8-10次分的通气（每6-8秒通气一次）避免给予过度通气婴幼儿胸外心脏按压方法w定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1
6、横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米按压频率：每分钟至少100次。心肺复苏常见不足点其不良后果是降低心输出量、冠脉和脑血管血流量，从而降低复苏的成功率w按压开始时间过晚心脏停搏初期胸外按压比通气更重要。w按压频率不够、按压停顿两次人工呼吸而中断按压的时间约16秒，抢救过程中有24-49%的时间无心脏按压，总实际按压次数为64次分（至少100次min）。w按压深度不足40%以上的按压未达到足够深度(至少5cm)w换气过度每次人工通气时间长于1秒即可。2、人工呼吸1.打开气道（将病人头侧转并抬
7、起下巴）如果没有呼吸，就进行2次通气。2.每次通气在1秒钟内完成，并引起可以看到的胸廓起伏。按压与通气的比例为30：2。3.对于有心跳，仅需要提供呼吸支持的患者，成人需要10-12次分的通气，或每5-6秒通气一次。4.当人工气道建立后，如果2人进行的，按压不需被通气打断，通气频率为8-10次分。5.口对口人工呼吸应先通畅病人气道，捏住病人鼻子，并要用嘴封闭病人嘴巴。给予一次超过秒的吹气，正常呼吸（不是深呼气，也不是深吸气，这可防止自己不要因此而头昏眼花或头晕）6.球囊面罩通气7.高级气道（气管内插管或喉罩气道）通气：应使置管导致中断胸外按压的时间和次数到最小化。最宜限制在10秒钟内。8.喉罩气
8、道：与面罩比提供了一种更为安全和可靠的通气方式，其发生反流的几率较小，误吸亦很少发生；与气管内导管比，具有相同的通气效率，通气成功率71.5-97%，置入更简单。9.气管内导管（1类证据）：保持气道开放，便于吸痰、输送高浓度氧、给药和避免误吸，但技术要求高。3、除颤w2000年指南建议对已有心脏骤停成年人尽快使用自动体外除颤仪（AED）除颤。w目前究竟和除颤何为先？心脏骤停的除颤w指南推荐心脏骤停的除颤时间窗应2分钟。快速除颤可以明显提高高危患者的存活率。延迟除颤即使存活下来也极可能存在功能残疾。发现和实施除颤是提高室速和室颤存活率的两个关键因素。wNRCPR研究（美国国家心肺复苏注册研究）：
9、因室性心律失常致心脏骤停患者6789例，69.7%为室颤，30.3%为无脉室性心动过速。院内除颤延迟（2分钟）发生率为30.1%。（NEnglJMed.2008358:9）延迟除颤明显降低院内存活率（NEnglJMed.2008358:9）w引起心脏骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约80-90为室颤；w室颤可能在数分钟内转为心脏骤停。w室颤最有效的治疗是电除颤；w除颤成功的可能性随时间的流逝而减少或消失。早期（骤停后5分钟内）电除颤的理由w在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤（级推荐）。w当有一人以上参与抢救时，一人实施直至AED到位，电极连接完
10、毕并分析心律和考虑除颤。w只进行一次电除颤并应立即进行，先行胸外按压（a级推荐），而心跳检查应在实施5个周期（约2分钟）后进行（除颤后最初几分钟常出现无效灌注心律）。第一次除颤成功率很高（尤其是双向波除颤，其除颤成功率大于90）新指南最新作如下修订w当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应该给予5个周期（约2分钟）的（a级推荐）。w当急救人员接求救电话到达现场的时间超过4-5分钟时，应考虑制定如下程序：对于既往有突发意识丧失的患者，除颤前进行5个周期的(a级推荐)。因为较长时间的心脏骤停经胸外按压后再除颤，成功率更高。w除颤开始时间和目击者开始CPR早晚与心脏骤停存活率有关
11、。w自VF的心脏骤停病人倒下至除颤，每延后一分钟，如果不做CPR，病人存活率下降7-10。w有目击者作CPR，自病人倒下至除颤，每延后一分钟病人存活率下降3-4。w目击者立即CPR并最快除颤，存活率可提高2-3倍。w目击者立即CPR，许多VF的成人可能无神经功能障碍存活，尤其是在心骤停发生5分钟内进行除颤者。w连续三次除颤，浪费时间（需花时约1分钟）导致胸外有效按压中断。w使用单相波除颤时，首次除颤能量为360J，如重复除颤则使用上述相同能量。w如使用双相波除颤时，选用能量为150-200J。除颤能量w使用单相波除颤时，首次除颤能量为4-9Jkg，如重复除颤则使用上述相同能量。w如使用双相波除
12、颤时，选用能量为首次2-4Jkg，重复4Jkg，难治性室颤可加大除颤能量，但90%w心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60%w心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40%w心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”w心搏骤停10分钟内实施CPR成功率几乎为0注意事项-1在心脏骤停（SCA）的起初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳刚停止的几分钟内血氧水平仍较高。SCA后，机体的氧储备在12分钟内可能消耗用尽）。在心脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CPR时，血流可因胸外按压产生。Resuscitation200878(2):
13、119注意事项-2心跳骤停时更宜胸外按压。研究显示，仅使用胸外按压而不进行口对口人工呼吸更有利于患者复苏，至少与传统CPR的抢救效果相当。Lancet2007369-920Circulation2007116:2900Circulation2007116:2908注意事项-3在较长时间的室颤的SCA者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。通气和按压在窒息者如儿童和淹溺者也一样重要。因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致。注意事项-4在CPR期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气血流比值。施救者不应给予过度通气（呼吸过快或潮气量过大）。过度的通气没有必
14、要而是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活率。心前叩击w没有前瞻性研究评估其作用。在3个病例报告中，胸部叩击能使VF或无脉电活动转为可灌注心律。w其他研究发现叩击后使心律恶化，如使VT加快，VT转为VF，或转为完全性心脏阻滞或心脏停搏。根据其有限的有效证据，和已报道的潜在危害，不推荐也不反对使用该法经皮起搏经皮起搏对心动过缓者有效，对无效收缩状态的心脏无效。因此，在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。四、高级心血管生命支持2010高级生命支持(ACLS)中的主要更改如下：w建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。w进一步强调了生
15、理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。w不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)心搏停止时常规性地使用阿托品。w建议输注增强节律药物（肾上腺素、血管加压素），作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。w恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。二氧化碳图建议w2010（新）：目前，建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质
16、量和检测是否恢复自主循环的建议（请参阅图A和B）。五、心肺复苏时的药物应用由于缺乏药物治疗可改善心脏骤停病人长期转归的充足证据，所以应淡化CPR措施中给药的重要性。1mg，iV，每3-5分钟一次，仍是首选，可气道给药2-2.5mg，每3-5分钟一次。9000例心脏骤停的随机研究中，与标准剂量相比，高剂量的肾上腺素并不改善病人的存活率或神经功能结果，故已弃用，只限用于受体阻滞剂或钙拮抗剂过量者。1、肾上腺素w40g（必要时重复一次）。对难治性室颤与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好。w2个剂量血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，两种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动肾上腺素、血管加压素均未证明有效。2、血管加压素3、胺碘酮：可用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。起始剂量300mg静注，可接着用150mg静注。随后按1mgmin的速度静滴6小时，再减至0.5mgmin，每日最大剂量不超过2g。4、利多卡因：未证实短期或长期效果，但无
