曾光-流感与肺炎球菌疾病免疫策略

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1、流感与肺炎球菌疾病的流感与肺炎球菌疾病的 免疫策略免疫策略 曾曾光光 20152015年年7 7月月 内容提要 流感与肺炎球菌疾病 人口老龄化、慢性病上升的挑战 流感病毒与肺炎链球菌的合并感染 流感与肺炎链球菌疫苗的联合接种 流感与肺炎球菌疾病 流感：最活跃的传染病 流感病毒引起的急性呼吸道传染病 病原体：流感病毒 A、B、C 3个型别 流行病毒为A（H1N1）、A（H3N2） 和B型 传播途径 呼吸道飞沫近距离传播、接触病毒污染 的物体表面传播，也可能存在空气传播 2. Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis. 2000;30:100-121 流感不是普通感冒

2、，可造成严重后果1 流感后果更可怕 流感可造成大量发病、住院，甚至死亡！ 2004-2009 年我国年均流感相关呼吸系统疾 病、呼吸和循环系统疾病及全死因超额死亡率 分别达到5.0/10万、11.1/10万和13.8/10万 流感症状更严重 起病较急：流感一般表现为急性起病、发热 （可达39-40），伴全身症状，也可有呕 吐、腹泻等症状; 症状更重：轻症流感常与普通感冒表现相似 ，但其发热和全身症状更明显; 易出现并发症：重症病例可出现病毒性肺炎 等及肺外表现和多种并发症。 中国疾病预防控制中心，中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015） 流感对家庭和社会造成了沉重的经济负担 中国疾

3、病预防控制中心，中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015） 直接医疗成本为1093412409元/人 患慢性基础疾病者的医疗成本（1507216654元/人） 无基础疾病者（76245997元/人） 直接医疗成本为3931元/人 收入重症监护室治疗患者的直接医疗成本（中位数8335元/人 ） 普通病房就诊病例（中位数3875元/人） 流感感染会增加抗生素滥用 抗 生 素 使 用 率 n=454 中国医院大多数流感患者均接受抗生素治疗 使用抗生素： 并不改善流感治疗效果 但却使治疗费用增加了1倍 曹彬, 等. 中华结核和呼吸杂志, 2008,31(7):483-489. 8 : 100

4、 nm 肺炎链球菌：疾病负担最大的感染性疾病 肺炎球菌是一种革兰氏阳性有荚膜的 双球菌 肺炎球菌外面包裹着一层荚膜多糖， 荚膜多糖具有致病性 1 荚膜多糖决定肺炎球菌的血清，已有 90种血清型 1，7种主要血清型导 致80%以上侵袭性病例 2 荚膜多糖是抗原，针对荚膜多糖所产 生的抗体可对人体产生保护作用，疫 苗也以此为基础研制 1 1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 10th ed.; 2007:257-270 2. Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis.

5、2000;30:100-121 9 肺炎球菌疾病 鼻咽部定植鼻咽部定植 肺炎肺炎 鼻窦鼻窦炎炎 中耳炎中耳炎 菌血症菌血症 脑膜脑膜炎炎 骨髓骨髓炎炎 肺炎肺炎 肺炎球菌疾病：由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的统称。在局部，可 引起非侵袭性疾病，如中耳炎、鼻窦炎、非菌血症性肺炎等；进入血流 ，可引起侵袭性疾病（IPD）：如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等 IPD=侵袭性肺炎球菌疾病 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infe

6、ctions Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2012. cdc.gov/abcs/reports- findings/survreports/spneu12.pdf. Accessed June 11, 2014. 3. European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC). Surveillance of invasive bacterial diseases in Europe, 2011. Stockholm: ECDC; 2013. ecdc.europa.eu/en/

7、publications/Publications/invasive-bacterial-diseases-surveillance-2011.pdf. Accessed June 11, 2014. 8. Chiang CS et al. Vaccine. 2014;32:33453349 不同年龄龄和地区IPD发发病率 年龄组龄组 (年) 病例数/10万人 欧洲, 2011 台湾, 2012 美国, 2012 儿童和老年人是肺炎球菌的主要易感人群 . . 中国肺炎链球菌疾病负担的评估 一项综述显示:1 u2000-2004年香港医院管理局,65岁成人IPD发病率为:7.7/100,000

8、u国立台湾大学医院住院病例数据,IPD发病率: 2000-2005年 62/100,000 2006-2008年 38/100,000 u1995-2001年香港肺炎球菌性菌血症病死率为27.3%，65岁成人为 50.6%2 1. 1. I.F.N. Hung et al. / International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e364e373 肺炎球菌耐药严重已成为全球性难题 耐 药 率 中国 Kim S H, Song J H, Chung D R, et al. Changing trends in antimicrobial

9、resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) studyJ. Antimicrobial agents and chemotherapy, 2012, 56(3): 1418-1426. 韩国发现“超级耐药肺炎球菌” 2011-2012年就诊的510患者中，发现5例超级耐药肺炎 球菌感染 平均71.8岁，为养老院或疗养医院患者，患有中风等疾病 对四

10、环素等6中常用抗生素完全耐药，对万古霉素等两种 药只微弱敏感 韩国中央日报，2014年7月10日 人口老龄化、慢性病上升的挑战 我国面临人口老龄化的严峻挑战 中国人口与发展研究中心 劳动人口比例 老年人口比例 中国老年人口疾病负担增长迅速 疾病就诊经济负担的增长速度明显大于老年人口的增长速度 年均增长 4.4% 年均增长 14.9% 年均增长 19.1% 钱军程, 等. 中国卫生政策研究. 2012;5(2):12-16. 16 中国城市居民主要死因 中国心血管病报告编写组. 中国心血管病报告2013 概要. 中国循环杂志. 2014;29(7):487-491. 我国慢性疾病患病率 1. Z

11、hong N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760. 2. 中国心血管病报告编写组. 中国心血管病报告2013 概要. 中国循环杂志. 2014;29(7):487-491. 3. 中国心血管病报告编写组. 中国心血管病报告2012 概要. 中国循环杂志. 2013;28(6):408-412. 约2.7亿 450万 心血管病约2.9亿 18 流感/肺炎球菌感染会恶化病人的病情 1. Papadopoulos NG, et al. Thorax, 1998;53(11):913-4. 2. Message SD , et al

12、. Eur Respir J, 2001;18(6):1013-25. 3. Naghavi M, et al. Circulation 2000;102(25):3039-45. 4. 沙庆焰. 中国误诊学杂志. 2009;10月 9(30):7451-2. 5. Butler SO, et al. Pharmacotherapy, 2005;25(7):963-76. 6. Aymard M. Rev Pract, 1994;44(20): 2771-9. 流感/肺炎球菌感染 呼吸道 局部炎症1,2 支气管 过度敏感1 哮喘恶化1 发热、脱水 炎症 血粘度/凝固 心率过快 血管斑块破裂 心

13、血管疾病 发作风险增加3 全身性反应2： 慢性肾功能不全的 急剧加重4 代谢异常5 血糖过高3,5 糖尿病 症状恶化6 心血管疾病3： 老年人及慢病患者感染流感/肺炎球菌疾病 死亡风险成倍升高 * * 流感住院患者死亡风险增加的倍数1 （与无潜在疾病者比较） *与10-19岁人群比较 1.Campbell A, et al. CMAJ 2010. 182(4): 349-355. 2.Feikin DR, et al. Am J Public Health 2000; 90:223-229. * * 侵袭性肺炎球菌疾病(IPD)住院患者死亡风险增加的倍数2 （与无潜在疾病者比较） *与17岁人

14、群比较 老年人流感和肺炎住院率高 香港流感和肺炎超额住院率为 0-14岁： 70.4/10万 15-39岁：2.9/10万 40-64岁：6.8/10万 65-74岁老年人：58.7/10万 75岁：176.3/10万 流感病毒与肺炎链球菌的合并感染 合并感染：流感大流行的幕后杀手 Klugman KP. et al., Emerg Infect Dis 2009;15(2):346-347 流感相关肺炎死亡高峰：10天 肺炎链球菌性肺炎死亡高峰：10天 0 10 30 20 40 50 60 1-56-1011-1516-2021 流感相关性肺炎死亡, 1918 肺炎链球菌性肺炎死亡, 19

15、20s-1930s 从发病到死亡的时间 (天） 死亡比例 (%） 肺炎链球菌性肺炎与流感大流行时患者因流感相关 肺炎的死亡曲线和高峰时间惊人相似 1918年流感相关性肺炎与1920-1930年未经治疗的肺炎链球菌性肺炎 从发病到死亡的时间比较 甲流合并细菌感染死亡病例的“主要元凶” 肺炎链球菌 CDC. MMWR. 2009;58(38):1071-1074. 2009.5.1-8.20期间77例美国甲型H1N1死亡病例的肺组织活检 22例(29%) 合并细菌感染 肺炎链球菌（肺炎链球菌（1010例，例，45%45%） 化脓性链球菌（6例） 金黄色葡萄球菌（7例） 草绿色链球菌（2例） 流感嗜

16、血杆菌（1例） 合并细菌感染病例中： Grabowska et al. Occurrence of invasive pneumococcal disease and number of excess cases due to influenza.BMC Infect Dis, 2006,6:58 400 300 200 100 0 实验室确诊的流感病例数 IPD 病例数 瑞典的IPD 和流感监控数据 （1994-2004） 80 60 40 20 10 0 （年）94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 每年因流感增加肺炎球菌疾病610%， 平均每个流感季节因流感使肺炎球菌性疾病增加达1220% 流感导致肺炎球菌感染风险升高 Peltola VT, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: S87-S97. 100 80 60 40