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1、挑战与应对 降压治疗重要策略之一 提高降压治疗有效性 减少心血管事件 一季度考试点评 1.成绩令人鼓舞，后备力量成绩突出 2.有一份耕耘，有一份收获。 如囊萤，如映雪，家虽贫，学不辍； 如负薪，如挂角，身虽劳，犹苦卓。 3学历只能说明过去曾经接受教育的水平 天道酬勤，勤能补拙 4.珍惜，珍重，端正工作态度。 如何评估降压治疗有效性 近期 （危险指标改善） 远期 （最终临床获益） 降压（达标） 器官损害及代谢紊乱控制 （基础） 心血管疾病和 死亡风险降低 （关键） 控制CV危险因素的全新理念 Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157 针对多个
2、独立危险 因素的分别管理 针对多个独立危险 因素的综合管理 总的心血管危险 糖尿病伴高血压的治疗 早期 中期 终末期 高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件 最终目标治疗靶点 降低 血压 降低 蛋白尿 降低 心肾 终点事件 高血压伴糖尿病治疗重点 应同时包括降低血压和控制蛋白尿 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 聚焦微量白蛋白尿 优化高血压伴糖尿病的心肾保护 8 高血压合并糖尿病 微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性 微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础
3、 筛查微量白蛋白尿的方法筛查微量白蛋白尿的方法 微量白蛋白尿干预策略与优化心肾保护微量白蛋白尿干预策略与优化心肾保护 类别 点收集 (mg/g肌酐) 24小时收集 (mg/24h) 定时收集 (ug/min) 正常蛋白尿303020 微量白蛋白尿30-30030-30020-200 蛋白尿300300200 蛋白尿定义 Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 微量白蛋白尿(MAU)的认识历程 1981年Svendsen等 首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中无法
4、用 标准试纸检测出的白蛋白尿，是糖尿病肾病的独立高危因素 1984年Mogensen等 MAU是糖尿病患者死亡的独立高危因素 1990年Yudkin等 MAU是非糖尿病患者心血管发病和死亡的独立高危因素 1990-2000年 MAU是高血压/糖尿病患者和普通人群心血管和肾脏疾病 发病和死亡的独立高危因素 Hiddo J, et al.Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:631636 MAU流行病学特点 普通人群普通人群MAUMAU发生率为发生率为5-7% PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究 原发性高血压患者MAU发生率为8-23 PREVE
5、ND研究和LIFE研究 糖尿病患者MAU发生率为40，转化为临床蛋白尿的比 例为2-2.5/年 DEMAND研究 心血管病史患者MAU发生率为15% HOPE研究 慢性心力衰竭患者MAU发生率为30% CHARMCHARM研究研究 Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002105 MAU中国流行病学现状 中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生 率全球和中国分别为39
6、%和41% ，临床蛋白尿的发生率 分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43% Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063 DEMAND研究中国数据 高血压伴糖尿病患者MAU发生率为44% 微量蛋白尿发生率(%) 高血压 非高血压 Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063 运动后微量白蛋白尿 (MAU) DM5年 5-10年 高灌注、高滤过期 DM25年 50% 5-10年 MAU是糖
7、尿病肾病的 最早且可逆性标志 大血管事件心血管死亡 MacroMicroNormo GFR 40mg/dL(M) 27%* 35%* 28%* * MAU发生风险降低 最重要 010203040506070 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 MAU累计发生率 Observation Time, mo 0 个治疗目标达成 1-2个治疗目标达成 3个治疗目标达成 34 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 ASH 高血压伴糖尿病治疗建议 基于自JNC-7以来最新临床 研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物 治疗流程 首
8、次提出治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括 降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低 蛋白尿的降压药 蛋白尿达标的定义 Progression Remission Regression 肾功能 进展 缓解 逆转 蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升 肾组织改变 恶化 稳定 改善 Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天 高血压合并糖尿病 （ARB的价值、地位） u 糖尿病肾病 u 蛋白尿 / 微量白蛋白
9、尿 Losartan ? 氯沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势 高质量降压 降低微量和大量白蛋白尿 改善血管内皮功能 抗动脉粥样硬化、稳定斑块 改善糖代谢,降低血尿酸 减少心脑肾血管终点事件 让昨天告诉今天和明天 氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白 蛋白尿 患者的强效降压作用 Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况 一项为期6个月的多中心、开放前瞻性研究，纳入422名高血压(SBP140mmHg，或 DBP90mmHg)伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAE 30-300mg/天)的患者，观察氯沙 坦50mg为基础的治疗对患者血压、血糖和蛋白尿的影响。 氯沙坦50
10、/100mg治疗 加用利尿剂治疗 *基线血压： SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg *治疗6个月后血压：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHgLozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 16suppl 1: 85-89. SBP/DBP自基线下降均值(mmHg)患者SBP/DBP达标率(90mmHg，%) *P0.001 DBPSBP SBPSBPDBPDBP 氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白 蛋白尿患者强效降低蛋白尿 Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h) 氯沙坦对高血压伴有2型糖尿病及微量白蛋
11、白尿患者显著降低患者微量白蛋白尿，治 疗6个月后，25%患者尿蛋白排泄恢复正常。 患者基线水平UAE 氯沙坦治疗6个月后UAE 11585 6655 平均下降 49mg/24h Jose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001； RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿 体现于肾功能各个阶段 血清肌酐 mg/dl 0.9-1.61.6-2.02.1-3.6 RumuzziRumuzzi G, et al. J Am Soc G, et al. J Am Soc NephrolNephrol. 20
12、04; 15: 3117-3125. 2004; 15: 3117-3125 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 012243648012243648012243648 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 科素亚+常规治疗 安慰剂+常规治疗 蛋白尿水平变化(%) RENAAL：氯沙坦显著持续降低蛋白尿 亚洲人群获益更多 时间时间 ( (月月) ) 0 0 6 6 121224243636 -60-60 -50-50 -40-40 -30-3
13、0 -20-20 -10-10 0 0 1010 2020 % % 蛋白尿的下降蛋白尿的下降 Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879. 47%47% P=0.001P=0.001 安慰剂安慰剂+ +常规治疗常规治疗 科素亚科素亚+ +常规治疗常规治疗 Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 1
14、3% Other 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. No. of patients Projection 95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 No. of dialysis patients (thousands) 糖尿病是导致ESRD最常见的原因 0612182430364248 月 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 ESR
15、D或血清肌酐加倍% 安慰剂+常规治疗 (n=135) 科素亚+常规治疗 (n=117) Chan JCN et al Diabetes Care 2004 氯沙坦显著持续降低ESRD危险 亚洲人群获益更多 风险降低风险降低 36%36% ESRDESRD 科素亚独特的适应症 u2002年9月19日，美国FDA批准： 科素亚用于延缓伴高血压的 2型糖尿病肾病患者的肾病进展 u以上适应症的批准是基于RENAAL研究的结果； u科素亚是目前唯一一个证实可以明显减少2型糖尿病肾病 患者ESRD发生的药物 47 启 示 对于高血压伴糖尿病患者 MAU不仅是肾脏受损标志，也是全身血管内皮细胞功能障碍的标志 MAU不仅代表肾损伤的程度，更是诊断全身血管病变的 重要方法 ，所有高血压伴糖尿病患者都应常规检测MAU 血管内皮功能异常是心肾损害的共同病理基础，MAU的防治应关注 损害内皮细胞的多重危险因素，降低血压和阻断RAAS尤为重要 氯沙坦强效降压，有效改善内皮细胞功能，有效降低MAU，并具有 抗动脉粥样硬化作用，全面降低心肾终点事件，是高血压伴糖尿 病患者的优选 n高血压伴2型糖尿病患者降压目标为130/80mmHg nARB是高血压伴2型糖尿病治疗的一线用药，在此基础上 联合CCB等确保降压达标，最终目标降低
