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1、辛晓燕 宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，在我国为妇癌第一位，2000年 WHO报道。世界新发病50万，其中40万在发展中国家（80%） ，中国新发病例占世界30%。 【概 况】 宫颈癌发病与防治是我国研究最广泛疾病之一，发生率以明显 下降，发病区域在世界各国，地区差别很大，其中3/4在发展 中国家。 拉丁美洲，非洲，印度高发，以色列犹太人发病率最低。 我国新发病例13万/年，高于美国10倍 中国高发区：山西，江西，陕西 发病呈年轻化趋势：60S 53岁 90S 42岁 放射加手术治疗广泛应用效果好 治疗与预防已取得巨大进展 【流行病学】 湖北五峰 1073/10万 陕西略阳 1036/10万 江西靖
2、安 1021/10万 北京地区 25/10万 上海地区 38/10万 【分布】 过早性行为，多性伴侣，性紊乱 HPV感染90% 协同HPV 精液物质刺激（精胺、亚精胺） 阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸） 出现爱滋病高峰 HPV16，18 为重要诱导因素 【高危因素】 癌前病变：CIN - 原 位 癌：上皮内瘤变 早期浸润癌：临床前癌、微癌 浸 润 癌：临床癌 60S 鳞Ca 90% 腺Ca 5-8% 混合癌 2% 90S 鳞Ca 75% 腺Ca 20% 混合癌 5% 【病 理】 CIS 沿韧带，组织间隙至盆壁 淋巴转移不作为分期标准 但与预后有关 长期局限于盆腔，膀胱，直肠极少受到深层侵害，盆 腔
3、外远处转移甚少。 【扩散、转移规律】 CIN 消退 持续存在 癌变 CIN 60%退化，10%进展 30%持续 1%浸润 CIN 40%退化，20%进展 40%持续 5%浸润 CIN 33%退化， 进展为浸润癌 12% 【CIN消退转归】 原位癌发展为浸润癌，较缓慢 巴氏五级分类法（1954）历史功勋不可磨灭 TBS分级法现已取代巴氏分类法，描述性分类 LG-SIL 低度鳞状上皮内瘤变 CIN I HPV感染相关病 HG-SIL 高度鳞状皮内瘤变，包括CIN和 使CIN分级更接近临床，对治疗有指导意义 【诊断】 【TBS分级系统】 假阴性率高达20%，细胞数量较少，染色与读片经验 液基细胞学
4、（TBS） 计算机读片（CCT TCT） 荧光法 光谱法 染色法 【细胞学存在问题】 【细胞学发展】 HG-SIL均应接受阴道镜检查 观察图象颜色，表面构形及血管结构，碘试验 初步诊断宫颈病变并确定活检部位 白色上皮 宫颈原位癌三联症 点状血管 镶 嵌 不规则镶嵌 宫颈癌 乳突状点状血管 异形血管 镜下多点活检与锥切的符合率为80% 【阴道镜应用】 O期 原位癌,CIN I期 局限于宫颈 Ia 早期浸润 Ib1直经4cm 期 宫旁浸润 b1未超过宫颈至盆壁之中线 b2中线未达盆壁 【FIGO临床分期】 一定是在治疗前，不能改变 根据盆腔检查确定 主骶韧带-b 穹窿-a 淋巴不影响分期 与卵巢癌
5、，内膜癌有区别 术后病理不能改变分期 分期应由2位有经验医生检查确定 【分期注意问题】 分期之前，病理确诊 分期指原发部位，非继发 一旦分期，不能因化，放疗改变 【分期原则】 【FIGO对宫颈癌分期不同对待】 判断预后 指导治疗 Ia1,3mm,Ia2 5mm,宽7mm，问题是为什么不采用手术分期？ 宫颈癌属局部病变 Ia 镜下病理分期，简单 Ib 盆腔检查：局限宫颈 病灶大小 阴道情况 宫颈旁韧带 临床分期不准确 阴道检查可确定盆腔内扩散 宫颈癌淋巴转移不纳入分期 I 12-17% 12-27% 25-27% 手术合并症 肺、血管损伤、肠损伤、手术死亡仅用于适合手术病人，受局限 ，术后病率高
6、。 【分期的历史发展】 主韧带、闭孔、髂内 能确定的前哨淋巴结 76% 淋巴不同检查的比阳性率 C T 25-67% MRI 86% 淋巴造影 22-79% B 超 80% PET 82-91% 【宫颈癌前哨淋巴结】 简 单 低 危 险 广泛应用 分期与生存有关 选放、化疗，影像诊断 炎症 宫旁增厚 有弹性 光滑 无结节感 浸润 宫旁增厚 无弹性 质硬 结节感 【临床与手术分期】 【分期中IIb特殊问题】 生活水平上升，性观念变化 鳞癌下降，腺癌上升 对放疗敏感，放射不敏感 不一定手术，手术更佳 治疗后生活质量 保留卵巢和阴道功能尤为突出 4cm 【新概念】 宫颈癌术前或放疗前进行化疗 是针对
7、局部晚期宫颈癌制定的治疗方案 术前辅助治疗意义 缩小瘤体，创造手术机会 降低癌细胞活力 消除亚临床病灶，减少复发 提高对放疗疗效 增加手术切除机会/条件 局限于中晚期 b 联合治疗后广泛子宫切除术 -联合治疗后，少数可化疗后手术 【新辅助化疗】 术前、术中、术后 腔内、体外、后装、三维立体 计算机设计定位、定量放疗、高强度 男性 直肠癌，前列腺 女性 阴道因素，高强度照射 周围组织低剂量 放射源：铯，钴，中子，质子，深部X线，直线加建器 缩小放射野，减少合并症 镭，半衰期长达300年，防护困难，同位素，易防护 【宫颈癌放疗】 小 肠 45GY 乙 状 65GY 膀 胱 70GY 三维定位 适形
8、放疗 【放疗特点】 【放疗进展】 盆腔脏器耐受量 对鳞癌 高中度敏感 破坏卵巢功能 阴道纤维化，狭窄，影响功能 设备昂贵，需特技人员 放疗后手术时间：4-6周 【放疗缺点】 手术最大优点是保留卵巢和阴道 对年青、中年，首选手术治疗 选用术前新辅助化疗 【放疗和手术比较】 传统适应症 b-a,个别b 新辅助化疗后，可对b-b手术 全身情况，年龄，肥胖 术前放化疗考虑 【宫颈癌手术选择】 经阴道广泛子宫切除术 盆腹腔淋巴清扫 腹腔镜广泛子宫切除术 盆腹腔淋巴清扫 经腹广泛子宫切除术 盆腹腔淋巴清扫 【宫颈癌手术方式】 切除子宫，宫颈，骶主韧带，阴道部分，彻底清除病灶 系统淋巴结清扫 不同期别，按切
9、除宽度分为A、B、C三级 保留卵巢，阴道功能 时间缩短，损伤降低，出血少 【手术治疗特点】 放疗为主，早期病例手术 中青年手术首选，术前化疗，保留功能 70岁 肥胖指数0.5，按麻醉，技术条件定 早期 主张缩小范围 筋膜外子宫全切 Ib行A类广泛切除术 宫颈广泛切除 Ia，Ib1宫颈广泛切除术，淋巴清扫术 术后一年内1/3怀孕 保留双卵巢或移位，至双髂凹外侧， 延长阴道，腹膜，膀胱腹膜，直肠浆膜 【手术原则变化】 【手术适应症变化】 Wertfhiem经典手术，1898年（维也那）广泛切除 现发展为经阴道，经腹，腔镜广泛切除术 宫颈广泛切除术即宫颈内口以下切除，阴道与宫体吻合 次广泛：全子宫，
10、骶主韧带，阴道1cm 包括卵巢，淋巴清扫（内膜癌） 不包括卵巢，淋巴清扫（宫颈早期癌） 【广泛手术技巧的改进】 A级 骶主韧带，阴道2cm 不包括输卵管，卵巢。 B级 骶主韧带，阴道3cm C级 骶主韧带 3cm，阴道3-5cm 不论经腹，阴道，腔镜手术，范围相同 【广泛子宫切除】 前哨淋巴结，闭孔，主韧带，检测后，确定是否淋巴清扫 如淋巴（髂总），冰冻阳性，再探查腹主动脉旁，如阳性则停止手术 范围：盆腔淋巴、髂内、外、闭孔、腹股沟深 【淋巴清扫范围】 淋巴清扫 过去从髂总向下依次结扎 现在 仅对髂总淋巴群上端电切 髂外 内 闭孔（深，浅） 腹股深沟烧灼 切除足够的韧带和阴道 钝性分离子宫，阴
11、道直肠窝 分离直肠侧窝 输尿管内侧，骶外侧 【广泛技巧改进】 分离膀胱侧窝 输尿管外侧，钳夹主韧带 锐性加钝性 寻找疏松结缔组织间隙，避免损伤静脉 输尿管隧道 分离输尿管周围薄层疏松组织，顶部剪开 牵引主韧带断端 于输尿管外侧膀胱角交界处剪开膀胱宫颈韧带 延长阴道，膀胱腹膜，直肠粘膜缝在阴道壁上闭合 卵巢移位至结肠旁沟 阴道断端电灼止血，放引流，盆底腹膜可不缝 盆腔腹膜后，髂动脉分叉处，备管淋巴化疗 全身新辅助化疗，局部灌注（介入） 优 点：各期适用 手术时间：停化疗后2-3周 【宫颈癌化疗】 鳞癌 化疗 BLP DDP 50mg/m2 iV d1 BLM 15mg iV d1 3周后重复X2
12、 IFO 1mg/m2 iV d1-5 PVB DDP 50mg/m2 iV d1 BLM 20mg iV d1-3 3周重复 VCR 1mg/m2 iV d1 PAM DDP 60mg iV d1 MTX 30mg iV d2 3周重复 ADM 50mg iV d3 腺癌 化疗 PM DDP 50mg/m2 iV d1,22 6周重复 MMC 10mg/m2 iV d1 5-FU 1500mg iV d1 FIP IFO 38mg/m2 iV d2 6周重复 DDP 90mg iV d3 转移术前化疗未经化疗 盆腔13.3%54% 宫旁6.7%43.8% 血管间隙13.3%60.4% 药 物：5-FU，MTX 噻替派 5-FU 500mg/每侧管推注/隔日 3-5次/疗程 总疗程：3个 【腹膜后淋巴化疗】 CR 癌肿完全消失 PR 癌肿缩小70% 【淋巴清扫的思考】 盆腔检查 阴道除片 影像学检查 终生随访 【随访与监测】 有性生活定期检查，高危 宫颈病变，及时诊断治疗 保持清洁，避免HPV感染 健康性生活，避免多性伴 保持好心情提高免疫力 建立妇科肿瘤专科医生，培训制度 【宫颈癌预防】 宫颈癌可以预防，早期发现宫颈癌可以预防，早期发现 治疗效果好，早期可治愈治疗效果好，早期可治愈 宫颈癌是可以消灭的宫颈癌是可以消灭的
