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1、下肢深静脉血栓病人的护理 l外二科:陈新萍 概述: n下肢深静脉血栓形成是常见病。 此病可后遗下肢水肿、继发性静 脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞 性溃疡等，深静脉血栓形成的部 位以下肢髂股静脉段最多见。 VTE问题的重要性 DVT 200万 血栓后综合征 80万例 PE 60万例 肺动脉高压 3万例 死亡 6万例 病因 n深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓 、静脉壁损伤和血液高凝状态。 n（一）静脉血流滞缓: n手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩 张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致 使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后 又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌 肉处于松弛状态，致使血
2、流滞缓，诱发下肢 深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长 期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提 示血流缓慢是血栓形成的因素之一。 n（二）静脉壁的损伤 : n 1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶 液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液 、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激 静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 n 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或 骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨 颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂 总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形 成。 n 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静 脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子 宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性
3、血栓性 静脉炎。 n（三）血液高凝状态: n这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各 种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增 强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维 蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而 使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小 板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严 重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。 晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前 列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时 ，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等， 某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可 降低抗凝血酶的水平，从而增加血液的凝 固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈 高凝状态。 发病机制 n下肢髂股静脉血
4、栓以左侧多见，为右侧23 倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨 越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有 关。 n下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后 ，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液 无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速 增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织 中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫 使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧 支静脉回流，使肿胀逐渐消退。 病理分类 (1)根据栓塞血管部位划分：下肢DVT有3种类 型，即周围型、中心型和混合型 n周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成， 血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。 经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数 未治疗或
5、治疗不当，可向大腿扩展而成为混 合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞， 临床上常 被忽视。 n临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活 动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体 征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan 征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。 n中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多 见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及 患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静 脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉， 向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。 血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命 。 n混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内 均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开 始症状较轻未
6、引起注意，以后肿胀平面逐渐 上升，直至全下肢水肿始被发现。因此，出 现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可 以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易 与中央型鉴别。 临床表现 n局部感疼痛，行走时加剧。 n局部沉重感，站立时症状加重。 n患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于 1cm以上，除外其他因素。 n患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高， 可出现红斑压痛。 Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起 小腿肌肉深部疼痛。 Lukes征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加 。 n浅静脉曲张 n低热 体温一般不超过38.5, 如出现高热 提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。 n小腿DVT 小腿部疼痛及压痛，小腿部
7、轻度肿胀或肿胀 不明显，Homans征可阳性，浅静脉常属正常 。 n股静脉DVT 在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压 痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢 静脉压较健侧升高23倍。Homans征阳性或 阴性。 n髂股静脉DVT 左下肢较右下肢多23倍。发病急骤，数小 时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。 股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角 区及股内收肌管部位有明显压痛；在股静脉 部位可摸到索条状物，并压痛。 u股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动 脉痉挛，患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉 型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升39， 可有轻度心动过速和疲倦不适等。 u股白肿：
8、肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最 为严重。 n上肢DVT的临床表现 l疼痛、麻木不适、活动受限和沉重 感。 l患肢肿胀：用力加重，抬高或休息 可减轻。 l患肢轻度发绀。 l上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷 性水肿。 l从导管抽血时阻力加大 近端DVT膝盖以上静脉 腓静脉血栓膝盖以下静脉 VTE在DVT和PE中密切关联 迁移 栓子 血栓 n n约约8080的的PEPE患者发现患者发现 有有DVTDVT（主要是无症状（主要是无症状 性）性） n近50%腿部近端DVT的 患者有无症状性PE 并发症 n本病的并发症主要有以下几种： n1、肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳 嗽、咯血。三大体征为
9、肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢 进、奔马律。因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重 要。 n2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别 应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血 型、血红蛋白、血小板及凝血功能;溶栓过程及溶栓 后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点、皮 肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有 无腹痛、黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血 。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗 。对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防。 n3、血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症。血 栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月 至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳( 静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变 化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。 肺血栓栓塞症的病理与病理生理 栓子通过下腔静脉进 入心脏和肺 梗死区域 （组织损害） 血栓 股静 脉 栓子 下腔 静脉
