神经内科病历书写讲述

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1、神经科病历书写规范 2009年5月19日 (一）病历书写要求 n病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应 注意以下几点： n1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者 诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧 感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、 “头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 n2对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒 ，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时 体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶 心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形 式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状 况、发作频率等。这些资

2、料，患者本人往往不能完全提 供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症 状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 （一）病历书写要求 n3必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现 的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难 以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往 往须反复询问。 n4记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气 ，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 n5采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、 睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称 否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作 等。 （一）病历书写要求 n病史的价值还在于对体格检查起指导作用

3、。根据病史 及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的 内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病 史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以 确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失 认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时 要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压； 发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者 过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无 力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃； 过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作 100次重复动作和作重症肌无力药物试验。 （二）神经系统检查 n1精神状态 n 意识：是否清晰，有无模糊、谵

4、妄、嗜睡 、昏迷等情况。 n言语：是否清楚，有无不清或失语。 n情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳 等。智力：记忆力、计算力、理解力、判断 力及一般常识等有否欠缺。 2 一般检查 n头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸 形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、 压痛、破壶声、血管杂音等情况。 n颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活 动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。 n四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉 搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等 。 n脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。 3 颅神经 n嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑

5、、松节油）分别测试左 、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏 ，是一侧还是两侧。 n视神经 视力：通常用近视力表，近视、远视、减 退等。视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐 ，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检 查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐 渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用 视野计检查。眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管 、视网膜等。瞬目反射：用电筒光照或用手指假击 其中目，观察是否闭眼。 n动眼神经、滑车神经及展神经 睑裂：大小，是否双侧 对称，有无上睑下垂。眼球位置及运动：有无斜视、同 向偏斜、复视及眼球震颤等。瞳孔：大小、形状、位置 、边

6、缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节 反射如何。 n三叉神经 感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度 及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。运动：颞 颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动 作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。反射：角膜反射、 下颌反射。 n面神经 运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面 偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿 颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。 味觉：测定舌前2/3味觉。 n前庭蜗神经 （位听神经）耳蜗神经：气导骨导比 较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨 导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音

7、在正中； 骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查 （必要时）。前庭神经：错定物位征、旋转试验、 冷热试验。 n舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位 置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时） n副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌 有无萎缩。 n舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有 无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动 n肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的 周胫。 n不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度， 随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影 响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、 震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、 肌阵

8、挛、抽搐等。 n肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动， 体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌 张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力 增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。 n肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依 次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵 抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定 。 n肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫 痪；级，可见肌肉收缩，而无肢体移动； 肢体能在床上移动，但不能抬起；级肢体能 抬离床面；级，能抵抗阻力的运动；级， 为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。 n共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、 写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否 流利。进行指鼻

9、试验，快复轮替动作、跟膝胫 试验。检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱 并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾 倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起， 当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯 干联合屈曲症状（小脑病变） n联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、 是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性 偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查 者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧 下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压 感，称胡佛(Hoover)征。 n步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走 突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常， 描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步

10、 态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。 5感觉 n 闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全 面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常 区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程 度、性质、范围。 n浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图 记录。 n深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、 震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾 丸）。 n复合感觉（大脑皮层感觉） 皮肤定位觉，两 点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针 或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧 躯肢无感觉）等。 6反射 n 要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、 对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。 n深反射 检查肱二

11、头肌腱反射、肱三头肌腱反 射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛 、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、 “+”正常，“+”亢进，“+”阵挛。 n浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提 睾反射、跖反射、肛门反射等。 n病理反射 n巴彬斯奇（Babinski）征 以骨针足底外缘，由 后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开 并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底 开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。 正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回 缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反 应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指 和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内 踝上

12、；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足 背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征： 用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下 正常婴儿，因其锥体束未发育完善。 n何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手 ，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指， 以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈 者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性 或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变 ）。 n罗索里摩（Pocco）征 轻叩或以手指轻 刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（ 虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。 n7脑膜刺激征 颈强直。克尼征（Kernig）征 ：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后

13、伸直其膝关 节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基（ Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲 ，引起两下肢屈曲为阳性。 n8植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗 液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养 障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试 验，立毛反射，发汗试验等。 昏迷患者的神经检查 n昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查 着重以下几点： n（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、 记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺 皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如 屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。 n1意识模糊 觉

14、醒程度降低，对周围环境判断错误，注意 力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语 、错觉及幻觉。 n2昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟 钝，并又迅速入睡。 n3昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤 醒，随意运动消失。 n4去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽 有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼 球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存 在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢 肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强 直或脑强直。5 “闭锁”综合征（locked-in syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表 示意识存在。 格拉斯哥昏迷评分标准 （Gl

15、asgow coma scale,GCS ） n评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分： 脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度 昏迷，8分：重度昏迷。 指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼4 呼之能睁眼3 疼痛刺激睁眼2 不能睁眼1 n语言回答回答切题5 回答不切题4 回答错误3 只 能发音2 不能发音1 n运动反应按指示运动6 对疼痛能定位5 对疼痛能逃 避4 刺激后四肢屈曲3 刺激后四肢强直2 对刺激 无反应1 Glasgow昏迷评分(GCS)列表 n 1睁眼反应 GCS总值 正常 4 对语言 3 对疼痛 2 无 1 2.意识 正常 5 n 混乱 4 不适当的词 3 不完整的句子 2 无反应 1 3肢体运动 服从语言 6 对疼痛服从 5 缩回(疼) 4 屈曲(疼) 3 伸直(疼) 2 无反应 1 n（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味 、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。 n1潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见 于间脑受损，亦见于脑干受损。 n2中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、 持久，可达4070/min。见于中脑受损。 n3叹息样呼吸 深吸气后暂停（23s）与呼 气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑 、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。 n4 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全