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1、普外科病人的合理营养治疗 西南医院营养科 主要内容 1、营养支持的重要性 2、营养风险筛查与营养评价 3、了解手术病人的营养代谢特点 4、手术前、后的营养治疗，主要包括肠外和 肠内营养治疗。 一、营养的重要性 营养不良的原因 营养摄入障碍 代谢水平增高 营养不良的后果 伤口愈合缓慢 免疫力下降 容易发生感染等并发症 死亡率增加 治疗费用增加，延长住院时间 二、营养风险筛查 1、营养风险的定义： 营养风险是指与营养因素有关的对患者临床结局（比 如并发症、住院时间等）发生负面影响的风险，不是指发 生营养不良的风险。主要是描述因疾病或手术造成的急性 或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好
2、 或更差的临床结局。 包括疾病、营养和年龄三个方面。 2、营养风险筛查步骤 筛查项目是否 1BMI5%或食物摄入比 正常需要量低 25%50%。 轻度 1分需要量轻度提高：髋关节骨 折，慢性疾病有急性并发症 者:肝硬化，COPD，血 液透析，糖尿病，一般肿瘤 患者，小手术患者 中度 2分 一般情况差，或2个 月内体重丢失5% 或者食物摄入比正 常需要量低 50%75%。 中度 2分需要量中度增加：腹部大手 术，卒中，重度肺炎，血液 恶性肿瘤 重度 3分 BMI5%（或3个月体重 下降15%）或者前1w 食物摄入比正常需要量 低75%100%。 重度 3分需要量明显增加：颅 脑损伤，骨髓移植 ，
3、大于APACHE10分 的ICU患者,严重感染 分值分值总分 年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状 态受损评分年龄评分。 结论： 总分值3分：患者处于营养风险，开始制订营养治疗计划。 总分值3分：每周复查营养风险筛查。 续上表 三、营养评价 1、人体测量： BMI=体重（kg）/身高（m2） 正常范围为18.523.9 营养不良分级： I级：17.0-18.4；II级：16.0-16.9；III级：16 理想体重=实际身高（cm）-105（10%为正常） 正常值 轻度 中度 重度 理想体重 80-90% 60
4、-80% 60% 2、生化指标 ： 正常值 轻度 中度 重度 白蛋白（g/L） 35 2834 2127 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6 淋巴细胞总数 2000 1200-2000 900-1200 900 前白蛋白 （g/L）0.17g/L 0.10.17 0.050.1 0.05 3、膳食调查 ： 最近一周以上进食量持续性减少至之前的一半，甚至更少 ，表示存在营养不良。 四、手术病人营养代谢特点高代谢 Intestine 肌肉 肝 大脑 肾 糖异生 生酮作用 尿素生成 谷氨酰胺 丙氨酸/丙酮酸盐 葡萄 糖 酮体 尿 NH3 Ketones 甘油
5、AGL 脂 肪 1、蛋白质代谢改变（表现为高尿素和负氮平衡 ） 应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼 肌分解可增加70%110%。 分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝 脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。 IL-1及TNF会减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管 内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。 2、脂代谢改变 脂肪的分解代谢增强，脂肪动员使血液中的脂肪酸 和甘油三脂升高，其中甘油三酯作为糖异生原料， 脂肪酸氧化供能，如果甘油三脂转运障碍，则可导 致形成脂肪肝。 脂肪分解过度会引起必需脂肪酸的缺乏，使机体细 胞再生和组织修复能力降低
6、。 3、糖代谢的改变 l 糖原分解增强，血糖浓度升高，保证以葡萄糖为能源的 组织（大脑组织）、细胞应激时的能量需要。 l 体内糖原（肝糖原200g和肌糖原300g）的储备仅能满足 24小时的需求。 l 创伤应激反应时机体胰高血糖素增加，促进了糖异生，肝 内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对 葡萄糖的利用降低，导致应激性血糖升高。 五、术前的营养治疗 营养治疗目的 保证患者的能量及蛋白摄入，减少膳食纤维的 摄入，清洁胃、肠道，同时保证各种矿物质及维生 素（水溶性维生素）的摄入，提高病人对手术的耐 受力。 1、宜采用高能量高蛋白低膳食纤维饮食 能量供给2530kcal/kg.d 蛋白
7、质供给量1.21.5g/kg.d 2、肠内营养： （1）临床上常用的无渣型肠内营养素主要是要素型如百普素 、短肽型肠内营养素 。 （2）含膳食纤维丰富的食物，主要是粗粮、蔬菜，如燕麦片 、荞麦、玉米、高粱、芹菜、竹笋、魔芋等。此类食物应禁 食。 3、对于肠道无法进食者则采用全肠外营养治疗（三 升袋，如卡文）。 营养治疗原则 六、术后的营养支持 （一）术后早期的营养治疗全肠外营养 1、支持时机：血流动力学（内环境）稳定后即开始进行营养 支持。 2、支持途径：胃肠道无法利用，采用全肠外营养（三升袋） （1）周围静脉：小于2周，营养液渗透压低于900mOsm LH2O者 （2）中心静脉：大于2周，营
8、养液渗透压高于900mOsm LH2O者，氨基酸5%，葡萄糖20% 营养治疗原则 1、营养支持目的：采用适宜热量供给的营养支持，防止 代谢紊乱（减少代谢性并发症）和加重脏器负担。 2、热量及营养素需求 （1）2025kcal/kg.d （2）蛋白质1.01.5g/kg.d，其中非氮热比为100:1 （3）脂肪供占总能量的3040%、糖占60%左右。 （4）矿物质和维生素按每日所需供给。 （二）术后中期的营养治疗 1、营养支持目的：采用高热量高蛋白的营养支持，提供充 足的能量及蛋白质，保证机体的营养供给。 2、热量及蛋白质供给： 热量：3035kcal/kg.d 蛋白质：1.52g/kg.d,非
9、氮热比保持150:1 脂肪占总热量的2530%，碳水化合物占5560%，蛋白质占 15-20%。 3、保证充足的矿物质和维生素的摄入。 4、营养支持方式：肠外营养+肠内营养 1、术后初期的肠内营养支持 （1）肠内营养支持时机： 传统观点，术后禁食23天，病人排气、肠道功 能初步恢复后开始 现在提倡尽早期进行肠内营养支持，有助于病 人胃肠道功能恢复。 （2）肠内营养支持目的： 肠内营养支持初期以维持促进肠道功能恢复为 主。 2、肠内营养支持原则循序渐进 （1） 能量供给：1020%肠内营养 + 8090%的肠外营养 （三升袋），肠内供给能量约200300kcal/d即可。 （2）肠内营养支持初期
10、给予清流质饮食或要素型肠 内营养液，饮食特点为低脂肪、低蛋白、无渣易消 化的饮食，持续34天。 （3） 肠内营养支持底物的选择： 清流质食物：稀米汤、糖水（葡萄糖为主） 、稀藕粉或米粉、过滤果汁、过箩鱼汤（去渣）、 蔬菜汤；禁食豆浆或牛奶、油汤，防止引起胀气或 腹泻。 肠内营养素主要采用要素型：如百普素、 我科配制的短肽型全能营养素 。 （4）肠内营养支持方式： 口服或管饲 l 口服：50100ml/次，间隔23h/次，46次/日。（肠道手术 ） l 管饲：鼻胃管或鼻十二指肠营养管、经皮胃造瘘或经皮空 肠、回肠造瘘(胃切除手术) l 单次推注：2050ml/次， 2h/次，46次/日。 l 重
11、力持续或间歇性滴注：3060ml/h，100200ml/d。 清流质食谱 7时 稀米汤50ml 10时 冲米粉50ml（米粉5g，葡萄糖5g） 13时 冲藕粉50ml（藕粉5g，葡萄糖5g） 15时 稀米汤50ml 18时 过箩鱼汤50ml 21时 冲藕粉50ml（藕粉5g，葡萄糖5g 能量约200kcal 蛋白质2.6g（5.2%） 脂肪0.4g（1.8%） 碳水化合物46.5g（93% ） 3、肠内营养支持过渡期 （1）能量供给： 4060%肠内营养+ 5060%的肠外营养，肠内 提供能量约600800kcal/d （2）肠内营养采用低脂少渣型流食或给予低脂 的组件型肠内营养素。 （3）
12、肠内营养底物的选择 食物：米粥、肉末粥、去油炖汤（鸡、鸭可去皮后炖 食）、蒸鸡蛋羹、低脂牛奶（乳糖不耐受者禁用，可用酸奶 代替） 、水果汁等，禁食浓油汤、豆浆、蔬菜汁。 肠内营养素：低脂型全能营养素（整蛋白型），若伴 有其他特殊疾病者可采用疾病特异型肠内营养支持。 （4）肠内营养支持方式：口服或管饲 100200ml/次，间隔4小时/次，45次/日，大约23天。 (5)肠外营养可停用三升袋，采用单瓶输注脂肪乳或 氨基酸即可。 流质食谱举例 早餐 低脂牛奶（牛奶200ml、葡萄糖或白糖10g ） 加餐 蒸鸡蛋羹（鸡蛋1个） 午餐 肉末粥（大米50g、瘦肉沫30g） 加餐 米粉25g、葡萄糖或白糖
13、10g 晚餐 鱼肉粥（大米50g、鱼肉泥30g） 加餐 藕粉25g、葡萄糖或白糖10g 能量855kcal 蛋白质23.9g（11.1%） 脂肪12.5g(14%) 碳水化合物160g （74.9%） （三）术后末期的营养支持 1、营养支持目的，保证能量及各类营养素供给充足 ，促进组织修复，加速病人康复。 2、营养支持方式： 病人胃肠道功能基本恢复，可进行全肠内营养支 持，停用肠外营养。 3、肠内营养宜采用高热量、高蛋白、低脂少渣半流 食或软食。 3、营养支持底物的选择： （1）保证粮食250300g/d，软米饭、面条、馒头等， （2）蛋白质以富含优质蛋白的动物性食物为主，如瘦肉、鱼 肉、鸡肉
14、等，烹调采用清蒸或炖为主，每日保证瘦肉2-3两 ，鸡蛋1-2个（蛋黄1个/日）、牛奶250ml。 （3）蔬菜以土豆、黄瓜、冬瓜、番茄等少膳食纤维的为主， 少吃芹菜、竹笋、魔芋等高纤维蔬菜。 （4）水果适量，200g/d。 对食欲差或消化吸收功能有限者，可补充整蛋白型肠内营养 素，如瑞素、能全力、全能营养素等。 半流质食谱举例 早餐 大米粥（米50g） 面包50g 蒸鸡蛋羹1个 加餐：水果汁250ml 午餐 肉末粥（米100g、肉末50g）冬瓜丸子（冬瓜100g、 瘦肉50g） 植物油3g 加餐 冲藕粉25g或米粉（白糖15g） 晚餐 馄炖（面粉100g、瘦猪肉50g） 植物油3g 加餐 酸奶或
15、低脂牛奶250ml（白糖15g） 能量：1750.7kcal 蛋白质：72.5g（16.5%） 脂肪28.4g（ 14.5%） 碳水化合物：301g（69%） 软食谱举例 l 早餐 糖花卷（面粉100g） 煮鸡蛋1个 l 加餐 水果150g l 午餐 米饭（米150g） 清蒸鲫鱼（100g） 冬瓜虾仁（ 冬瓜150g、 虾仁25g） 植物油5g l 加餐 冲藕粉（藕粉25g、糖15g） l 晚餐 米饭（米100g） 香菇炖鸡（香菇50g、瘦鸡肉100g ）素烧南瓜（南瓜100g） l 加餐 酸奶250ml l 能量：1955kcal 蛋白质：76.8g（16%）脂肪：30.4g（ 13.9%）碳水化合物：365.6g（70.1%） 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview
