更新新护理_文书书写规范程

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1、 概述 护理文书是指护理人员在护 理活动中形成的文字、符号、图表 等资料的总和， 是护理人员对病人 的病情观察和实施护理措施的原始 文字记载，是临床护理工作的重要 组成部分 。 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 护理文书书写基本规范 护理文件书写的基本要求 1 护理文件书写的重要性 2 护理记录中常见的问题 3 真实反映 医院的服 务质量和 医疗质量 护理文书书写的 重要性 直接反映医 护人员的工 作水平和医 疗实际质量 法律的可靠证 据,是病人是否 受到伤害,伤害 的程度和医务 人员应承担何 种法律责任的 重要依据 医疗费用 的凭证,是 医院收入 的依据,患 者支付的 凭证 书写规

2、范及要求：书写规范及要求： 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整 ，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观 臆断。保持记录内容的一致性。 用蓝黑墨水书写。 护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。记录时间应用24小时制。 书写规范及要求：书写规范及要求： 护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述 准确、语句通顺、标点符号正确,记录者须签全名 。书写过程中出现错字时，应用原色笔在错字字 体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘 、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须 经过本科室具有

3、执业资格并经注册的护理人员审 阅，双签名。 书写规范及要求：书写规范及要求： 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的 护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔， 修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原 记录清晰、可辨。 每次记录按要求签全名。实习期或试用期护理人 员书写的护理文书，必须经过本科室带教老师或 本组责任护士审阅、修改并签名。 书写的规范要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。 日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填 写年、月、日。其余写月、日。采用24小时 制。 转科时科别、床号用向右的箭头表示。 护护 理理

4、 文文 件件 书书 写写 的的 基基 本本 要要 求求 （二）重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件 。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作 出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使 护理措施更有侧重点。 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促 进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质 量,保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的 护理资料，为医疗诊治提供证据。 l 危重护理记录：指生命体征不稳定，随时 可能发生 生命危险，医嘱告“病重”、“病危”或 特级护理的患者。应当根据病情变化随时记

5、录 ，每班至少记录1次. l 护理观察记录：指除危、重或特级护理患 者以外的其他患者。病情变化随时记录。 危重患者护理记录 危重护理记录是护士根据医嘱和病情 对患者在住院期间护理过程的客观记录， 根据病情针对性地记录患者的症状、情绪 、心理、饮食、睡眠、大小便及患者新出 的症状、体征等。针对病情所实施的治疗 措施和实施护理措施后的效果及出现的不 良反应认真如实地记录 护护 理理 记记 录录 单单 填填 写写 说说 明明 首次记录，护士应简明扼要地交待病人的诊断、 病情、经过的处置和效果、护理级别、病情程度 等。 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情 况、患者返回病房时间、生命体征、保持何

6、种体 位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况 等。 危重护理记录单的记录要求 书写内容要求 根据医嘱及病情详细记录出入量。 入量：包括摄入量（即食物含水量、饮 水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉 输入量） 白白 危重护理记录单的记录要求 书写内容要求 出量： 包括尿量、呕吐量、痰液量、大便含水量、各种引 流液量、血液及腹膜透析超滤量 雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗，血液 虑过，血液透析，腹膜透析注入量和排出量的差 值纳入出入量计算 单次小于0.5ml液量忽略不记。 危重护理记录单的记录要求 各项记录必须与医生相吻合(应从护理观察 的角度动态和连续地反映患者的客观情况). 患者意识、瞳孔

7、、生命体征、SPO2、肢体活动、 皮肤（压疮大小） 手术时间、死亡时间 病情变化 管道及引流的量、性质 疾病观察要点。 危重护理记录单的记录要求 昏迷、卧床病人每班至少交代皮肤情况一次。使 用呼吸机的患者每班接班时必须交代呼吸模式。 如患者死亡，护理记录最后只需要写“呼吸心跳仍 未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线， 患者死亡于几时几分”。如：死亡于二时六分就不 要书写为贰时陆分。 护士每次记录后签全名。 危重护理记录单的记录要求 根据患者的病情，定期或定时评估记录，危 重抢救患者应随时进行评估记录，并严格 交接班；如突发病情变化随时记录，记录 时间应具体到分钟。 危重护理记录单的记录要求

8、 护理记录单转科后可续记，但要注明转科情况 。护理记录统一按书写时间进行页码排序。首次 记录时，页码直接填写阿拉伯数字，第二次记录 时，第一页写成-1，第二页写成-2，依次类 推。 危重护理记录单的记录要求 应用护理程序解决患者问题，原则是做你 所写的，写你做过的。 凡改变饮食要求、特殊用药、特检检查都应该有 健康教育指导记录。 长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记 录。如：口腔护理、留置尿管、换药等 危重护理记录单的记录要求 记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但 不要记录属于主观分析的内容。 临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的 反应等。 危重护理记录单的记录要求 入院评估

9、入院评估 入院评估：是患者入院后由经管护士或值班护士 对病人进行评估后书写的第一次护理记录，要求 在本班内完成。 按病情如实记录。 有药物过敏史，在入院评估表中填写具体的药物 名称。 其他科室转入的病人（科内互转除外）需进行入 院宣教和入院评估。 术前宣教在术前完成。 健康教育执行单每次执行健康内容后按表中内容 填写，出院后，按单病人装订，科内保存2周。 危重护理记录单的记录要求 跌倒评估单 压疮评估 疼痛评估单 约束记录单 交接单 危重护理记录单的记录要求 记录医嘱明确规定的观察项目，如血压、血糖等 。 一级护理每天至少记录一次。术后当天每班交班 前记录一次，术后三天，每天至少记录一次。 有

10、持续心电、血压监护医嘱者，至少每两小时记 录一次心率、血压情况。 病情变化随时记录。 护理观察记录单的记录要求 未按病情制定或停止相应的护理计划 入院下达有脱水或降压药坠床评估未评估相应的 分值 疼痛评估未按要求评估 约束记录缺签字，评估不完整 护理记录书写存在的问题 眉栏填写缺项、错误、不规范 医护不一致 病情记录内容繁琐、重复，未充分利用表格 入院首次生命体征与入院评估单不一致 护理记录书写存在的问题 病情记录前后矛盾 病情记录模仿摘抄上班记录 记录不完整，缺项，漏签名，替别人签名 错别字，字迹潦草，不易辨认，有的整篇没有标 点符号 时间、内容不一致，（与入科，手术，出室，医 嘱执行时间等

11、） 护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题护理记录书写存在的问题 护理文书书写存在的问题护理文书书写存在的问题 不真实，编造数据、涂改内容或提前记录 药品名称书写不规范或漏记药品剂量 采取护理措施后，未进行连续、动态观察记录 对入院已经存在的健康问题无动态的观察与效果 评价 对检查阳性结果的记录未形成习惯。 护理记录书写存在的问题 现病史太简单，缺乏与诊断有关的阳性资料。 各项护理操作填写不完整 对病人的心理问题描述不够重视 出入量记录及计算有误 病情的记录针对性不强，不能反映病情变化 评估不完整，不准确，与实际病情不符 护理记录书写存在的问题 注意注意 出现下列情况之一者须重新书写

12、护理记录单 一页内出现错别字或修改达三处以上（含三 处 ）。 有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）, 伪造签名或代签名者。 应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病 历者。 如何写好护理记录单如何写好护理记录单 运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评 估，客观真实的记录你所做的。 了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质 量控制。 加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面， 掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。 如何写好护理记录 加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了 解病人的生理及心理的变化。 提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的 书写。 加强语言文字修养，提高写作能力。

13、 如何写好护理记录 医嘱单医嘱单 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到 现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚， 注明执行时间并具体到分钟。 临时医嘱单上执行时间与 医嘱本、护理记录单上的 执行时间应保持一致 医嘱单 临时医嘱划勾、签名及签执行时间与执行途径平 行。每组医嘱均应有执行者签名。一组液体打一 个勾签一个名。同一病人同时下达或间隔较短的 不同时间下达的同类医嘱（如抽血、口服药）， 在同一时间执行时，可统一划上中括号，签一个 执行时间、一个名，但分别打勾。未执行的医嘱 或需在次日执行的医嘱，在医嘱本前栏内用铅笔 画“”记号，以免遗漏，执行后擦去“”，用铅 笔在医嘱本标记栏内画

14、对等勾，并签全名和时间 。 医嘱单 临时静脉输液医嘱，摆好液体和所有药品后只打 勾，输上后才签名签时间。摆了液体，药品未摆 ，液体打“”，药品后打“”。 医嘱打印，一条医嘱跨两页，翻页后子医嘱需要 在第一行打勾签名。 长期医嘱与临时医嘱均要查对签名，单独打印的 需要单独签名。 查对医嘱逐行按顺序签名。 医嘱单 各种过敏试验，医嘱时间签执行时间，必须待观 察结果后才能在临时医嘱本上记录试验结果，阴 性用铅笔画“（）”，阳性用红钢笔画“（）” ，并将阳性结果报告医生，由医生下达“过 敏”长期医嘱。护士在输液单、治疗单及床头牌上 做相应的标记，并告之患者及其家属 医嘱单 及时打印出医嘱本（长期医嘱每

15、天上午10：30批 量打印，10：30以后及临时医嘱均需立即打印） 。护士转抄医嘱需确定药物名称、剂量、途径、 计价属性方可保存，经校对无误后签名。转抄医 嘱后应再次核对执行单有无遗漏或错误打印，无 误后方可执行。 医嘱单 在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题 ： （一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证 患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确 执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的 时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和 正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。 一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随 意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。 医嘱单 医嘱本医嘱本 （二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如 果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范 、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向 医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护 士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执 行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。 在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在 错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护 士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗 服务管理的人员报告。 医嘱单 医嘱本医嘱本 一般情况下，护士不