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1、博学精术 厚德济生 医院等级评审及 二级医院评审细则指标分解 赵秀娟 博学精术 厚德济生 目录 什么是医院等级评审。 医院评审目的及评价办法。 二级综合医院评审标准框架。 评审标准实施细则指标分解。 33条核心条款详解。 博学精术 厚德济生 医院评审的定义 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准 和医院评审标准，开展自我评价，持续改 进医院工作，并接受卫生行政部门对其规 划级别的功能任务完成情况进行评价，以 确定医院等级的过程。 博学精术 厚德济生 医院评审的原则、方针 评审原则：政府主导、分级负责、社会参 与、公平公正 评审方针：以评促建、以评促改、评建并 举、重在内涵，围绕质量、安全、服务、
2、 管理、绩效，体现以病人为中心。 博学精术 厚德济生 医院评审的目的 通过医院评审，促进构建目标明确、布局 合理、规模适当、结构优化、层次分明、 功能完善、富有效率的医疗服务体系，对 医院实行科学化、规范化、标准化分级管 理。 博学精术 厚德济生 医院等级评审方法的转变 过去传统的医院评审主要采取听汇报、资料审核 和现场查看等方法进行，评审者不能在评审期内 准确判断医院提供资料的真实性和有效性。忽略 了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向 。 在新一轮的医院评价中，实施追踪方法学评价是 医院评价模式的重要创新，可以避免出现传统医 院评审过程中出现的一些负面现象，保证医院评 价的客观、公平和
3、公正，促进医疗质量持续改进 。 博学精术 厚德济生 追踪方法学 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步 骤包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理。 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查一线 工作人员及医院各部门的执行情况，了解各个计 划的落实程度。 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨 论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。 博学精术 厚德济生 追踪方法学 由评价者与员工和病人的交流、医疗记录 、评价者观察构成的动态现场调查过程可 以全面描述医院的组织服务流程。换句话 说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“ 看”到治疗、服务
4、过程，然后全面分析提供 治疗、护理、服务的医院情况。 博学精术 厚德济生 追踪方法学 上述程序意味着评价者将会花更多的时间 来询问医疗服务直接提供或监护者。通过 评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅 花少量时间来检查医疗文件。 评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟 踪选定的病人个案，评估来自不同部门员 工为提供安全、高质量医疗服务的协作和 交流情况。 博学精术 厚德济生 如何进行医院评审？ 医院评审包括周期性评审和不定期定点检 查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 博学精术 厚德济生
5、周期性评审包括对医院的书面评价（自评 ）、医疗信息统计评价、现场评价（专家 评价）、和社会评价等方面的综合评价。 博学精术 厚德济生 应对评审的步骤 成立领导小组、工作小组、办公室、责任 人。 各级人员熟读二级综合医院评审标准（ 2012年版）实施细则。 按评审细则逐条整理评审材料，文件夹按 细则顺序编号。 不断召开协调会，从系统角度逐一解决问 题。 按程序申报。 博学精术 厚德济生 二级综合医院评审标准设置 二级评审标准实施细则共设置7章69节357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准， 用于自我评价与改进，并作为二级综合医 院实地评审。 第七章共6节36条监测指
6、标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。 博学精术 厚德济生 标准的项目分类 基本标准：适用于所有综合医院。 核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到的、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影 响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有标志。 可选项目：指由于区域规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制需要申批，不能由医院 自行决定即可开展的项目。 博学精术 厚德济生 第一至六章条款分布 名 称节条款 核心条款 第一章 医院功能任务627293 第二章 医院服务837483 第三章 患者安
7、全1025266 第四章 医疗质 量安全管理与持续改进 23141 322 13 第五章 护理管理与持续改 进 531531 第六章 医院管理1160105 7 合计63321 583 33 博学精术 厚德济生 评审表达方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达 方式。A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合 格、E-不适用，是指卫生行政部门根据医 院功能任务未批准或同意不设置的项目。 评定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先 符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”， 必须先符合“B-良好”档的要求。 博学精术 厚德济生 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA循环原理，通过
8、 质量管理计划的制订 及组织实现的过程， 实现医疗质量和安全 的持续改进。由于标 准条款的性质不同， 结果表达如右图： ABCD 优秀良好合格不合格 有持续 改进， 成效良 好 有监管 有结果 有机制 ，且能 有效执 行 仅有制 度或规 章，未 执行。 PDCAPDCPD仅P或 全无 博学精术 厚德济生 第一至六章评审结果 项目 类别 第一至六章基本标准核心条款 C级B级A级C级B级A级 甲等90%60%20%100% 70%20% 乙等80%50%10%100% 60%10% 博学精术 厚德济生 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生 规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
9、 二、科学规范的内部管理机制。 三、承担政府指令性任务。 四、应急管理。 五、临床医学教育及科研。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务 的能力和资源（可选，县医院为必选）。 博学精术 厚德济生 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）。 二、门诊流程管理。 三、急诊绿色通道管理。 四、住院、转诊、转科服务流程管理。 五、基本医疗保障服务管理。 六、保障患者合法权利。 七、投诉管理。 八、就诊环境管理。 博学精术 厚德济生 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效 沟通的程序、步骤。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患 者、手术
10、部位及术式发生错误。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求。 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 。 博学精术 厚德济生 六、临床“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件。 十、患者参与医疗安全。 博学精术 厚德济生 第四章 医疗质量安全管理 与持续改进 一、医疗质量管理组织。 二、医疗质量管理与持续改进。 三、医疗技术管理。 四、临床路径与单病种质量管理与持续改 进（可选，县医院为必选）。 五、住院诊疗管理与持续改进。 六、手术治疗管理与持续改进。 博学精术 厚德济生 七、麻醉管理与持续
11、改进。 八、重症医学管理与持续改进（可选，县 医院为必选）。 九、感染性疾病管理与持续改进。 十、中医管理与持续改进。 十一、康复治疗管理与持续改进。 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 。 博学精术 厚德济生 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可 选）。 十四、药事和药物使用管理与持续改进。 十五、临床检验管理与持续改进。 十六、病理管理与持续改进。 十七、医学影像管理与持续改进。 十八、输血管理与持续改进。 博学精术 厚德济生 十九、医院感染管理与持续改进。 二十、血液净化管理与持续改进（可选， 县医院为必选）。 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选 ）。 二十二、其他特殊诊疗管理与持续
12、改进。 （可选）。 二十三、病历（案）管理与持续改进。 博学精术 厚德济生 第五章 护理管理 与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系。 二、护理人力资源管理。 三、临床护理质量管理与改进。 四、护理安全管理。 五、特殊护理单元质量管理与监测。 博学精术 厚德济生 第六章 医院管理 一、依法执业。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行 管理问责制。 三、依据医院的功能任务，确定医院的发 展目标和中长期发展规划。 四、人力资源管理。 五、信息与图书管理。 博学精术 厚德济生 六、财务与价格管理。 七、医德医风管理。 八、后勤保障管理。 九、医学装备管理。 十、院务公开管理。 十一、医院社会评价。 博学精术 厚德济生 评审标准实施细则电子版发至医务科邮箱 ，请各科室自行下载。(注：此电子版为DPF格式的加密版 ，不能编辑，请科室下载阅读器阅读。) 邮箱名：gmsrmyyywk 密码：2313932
