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1、抗心律失常药物- 基础与临床 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 薛小临薛小临 抗心律失常药物分类 类别 I类 II类 III类 IV类 l作用 膜抑制作用, 阻滞受体 阻断钾通道 阻断慢 方式 阻断快钠通道 钙通道 l动作 Ia Ib Ic 电位 延长 缩短 不变 不变 延长 缩短 l主要 心房 希浦系统 窦房结 心房,房室结 房室结 作用 心室 心室 心室 房室结 希浦系统,心室 部位 旁路 旁路 l代表 奎尼 利多 普罗 普萘洛尔 胺碘酮 维拉帕 药物 丁 卡因 帕酮 索他洛尔 米 决奈达隆 Na+ IKr Ca+ IKs 室性早搏专家推荐意见 一、确定有无结构
2、性心脏病 1.病史与查体 2.心电图 3.超声心动图 4.动态心电图 5.家族史 1.无结构性心脏病或遗传学心律失常 （1）单发、二联、三联律室早应视作正常变异。IIa，LOE C （2）无症状或症状轻微的室早仅需安慰，不需治疗。I，LOE C （3）症状性室早可考虑受体阻滞剂治疗性试验。IIb，LOE C 非二氢吡啶类钙阻滞剂作为阻滞剂替代药物。IIb，LOE C 二、治疗推荐意见 （4）给予足量受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍 有症状性的患者，可考虑给予一种抗心律失常药物以改善心 律失常发作症状（胺碘酮、美西律、普罗帕酮、索他洛尔 ）。IIb，LOE C 各类膜抑制剂药物治疗室早更加
3、有效，但除盐酸胺碘酮 外，其他药物都可能升高患者风险，使用时须谨慎 2. 有结构性心脏病 心肌梗死患者或左心室功能下降患者合并非室早，若无禁 忌症，推荐受体阻滞剂。I，LOE A A伴左心室功能下降（除非由心室异位本身引起）、心肌缺 血和心肌疤痕的室早患者，不推荐普罗帕酮。III，LOE A B胺碘酮用于心衰治疗的整体药物相关心律失常风险较其他 抗心律失常药物低IIb，LOEC 3.药物应用方法： l小剂量受体阻滞剂口服（美托洛尔25mg50mg 口服， 每日2次，或比索洛尔2.5mg5mg 口服，每日1次，或心 得安10mg 口服 每日3次）。 l如症状明显，可考虑短时间使用美西律150mg
4、200mg/次 口服 每日3次，或普罗帕酮150mg200mg/次口服 每日3 次。 l胺碘酮 200mg/次口服 每日3次 4.导管消融 伴明显症状或EF下降且无其他原因，导管消融治疗可能对 室早频繁发作（负荷10000/24 h）所致的症状或EF下降有 改善作用。IIa，LOE B 仅少数患者室早负荷10%时引发心肌病，多数患者室早 负荷15%25%时更有可能发生室早性心肌病，室早负荷 25%时引发心肌病的概率明显增加。 持续性单型室性心动过速（SMVT ） 一、治疗基础心脏病、寻找诱发因素 常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电 解质紊乱、洋地黄中毒等。 二、紧急治疗推荐 1. 有血
5、流动力学障碍者应立即同步直流电复律 2. 血流动力学稳定的患者也可镇静剂后电复律 镇静剂之前可考虑试用利多卡因治疗 三.治疗药物选择 1. 有器质性心脏疾病患者，则首选胺碘酮 ； 胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射 ， 若无效间隔1015min可重复静注150mg。 第一次静注后即刻使用1 mg/min，维持6h； 随后以0.5 mg/min 维持18h。 第一个24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000 mg。 2.无器质性心脏病合并单形室速（特发室速） (1) Brugada患者则可选用异丙肾上腺素。 (2) 受体阻滞剂可终止室速； (3) 发作时对起源于右室
6、流出道的特发性室速可选用 维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂或利多卡因； (4) 对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min 。无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至20mg。也可 使用普罗帕酮 1.导管消融 导管消融治疗右室流出道SVT成功率较高，但对于非流 出道VT和分支型室速诱发检测和消融难度大。 2. ICD（植入式心脏转复除颤器） ICD可以用于大多数合并器质性心脏病的持续性室速患 者，ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率。 陈旧性心梗、低EF及血流动力学稳定的SVT患者， 导管消融可降低VT发生率；而在缺血性心脏病患中，导管 消融可降低VT复发率、远期死亡
7、率及ICD电击率 四、预防发作治疗 ATP （抗心动过速治疗） 心律失常抑制试验心律失常抑制试验 C Cardiac ardiac A Arrythmiarrythmia S Suppression uppression T Trialrial 氟(英)卡胺 安慰剂 (n=730） (n=725) _ 平均治疗天 293 300 心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 总死亡 56(7.7%) 22 (3.0%) _ _ Dr. Wyse 陈旧性心肌梗死+频发室搏(30次/h)N Engl J Med 1991; 324:781 单离子通道 多离子通道 多离子通道+非离子通道 抗心律
8、失常药新观念 多离子通道阻滞和非离子通道作用 Na+ IKr Ca+ IKs 非离子通道： ACEI、 ARB、他汀类等 稳心颗粒稳心颗粒 稳心颗粒 君药：党参 使药：甘松 臣药：黄精 佐药：三七、琥珀 补中益气，安精神、止惊悸 开郁散滞，疏理肝脾之气，使君臣药补而不滞 补脾气、滋心阴，辅助党参益气生血 三七：行淤、止血、定痛，兼有补益之力 琥珀：活血化瘀，平肝安神 君臣佐使，诸药合用，共奏益气养阴、定悸复脉、活血化瘀之功 Na+ IKr Ca+ IKs 研究背景-稳心颗粒与离子通道 国内研究 l北京大学人民医院 郭继鸿 稳心甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力学影响 l武汉大学人民医院
9、 唐其柱 稳心颗粒干松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响 稳心颗粒干松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响 l第三军医大学新桥医院 黄岚 晋军 稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子改变的影响 l西安交通大学医学院第一附属医院 崔长琮 王东琦 稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响 临床研究-稳心循证研究已经在国际临床研究机构注册 PPS结果分析： 室性早搏治疗疗效有效率： 稳心颗粒用药组 84.79% 安慰剂组 39.85%。 房性早搏治疗有效率 稳心颗粒组 82.66% 安慰剂组 42.41%。 24小时动态心电图（Holter）结果 AtrialAtrial-selecti
10、ve inhibition of sodium-channel current by -selective inhibition of sodium-channel current by WenxinWenxin KeliKeli （稳稳稳稳心心颗颗颗颗粒粒）is effective in suppressing is effective in suppressing atrialatrial fibrillation fibrillation (Heart Rhythm 2012;9:125131)(Heart Rhythm 2012;9:125131) The Chinese herb e
11、xtract The Chinese herb extract WenxinWenxin KeliKeli （稳稳稳稳心心颗颗颗颗粒粒） : : AtrialAtrial selectivity from the Far Eastselectivity from the Far East (Heart Rhythm 2012;9:125131)(Heart Rhythm 2012;9:125131) WenxinWenxin KeliKeli （稳稳稳稳心心颗颗颗颗粒粒） Suppresses Ventricular Triggered Suppresses Ventricular Trigg
12、ered Arrhythmias via Selective Inhibition of Late Sodium CurrentArrhythmias via Selective Inhibition of Late Sodium Current PACE 2013PACE 2013； Jun;36(6):732-40 Effect of Effect of WenxinWenxin KeliKeli and and quinidinequinidine to suppress to suppress arrhythmogenesisarrhythmogenesis in an experim
13、ental model of in an experimental model of BrugadaBrugada syndromesyndrome ( ( Heart Rhythm 2013;Heart Rhythm 2013; 7 7： 10541062) ) 中药中的抗心律失常药：中药中的抗心律失常药：稳稳心心颗颗粒粒 稳心颗粒通过选择性阻滞晚钠电流抑制触发性室性心律失常 From the *Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital, Xian Jiaotong University, Xian, China; 兔左室
14、楔形模 型 1.稳心颗粒 优先选择性阻 滞晚钠电流 Xue et al. PACE 2013; 36:732740 INa-LINa-F IC50=10.60.9IC50=3.80.4 25 晚钠电流(INa-L) 定义： 峰电位后持续内向钠电流 特点： 持续时间长（10-100ms） 电流弱，占INa0.1% 属于INa的慢失活成分 作用： 与2相平台期有关 病理情况下（心肌缺血缺氧，心力 衰竭，心肌梗死、心肌重构及心肌再灌注 ） 晚钠电流会异常增强 雷诺嗪 美西律 抑制 2. 稳心颗粒 抑制多非利特 诱发的EAD介 导的触发活动 ，跨膜复极不 均一性（TDR ）及QT间期 延长 Xue e
15、t al. PACE 2013; 36:732740 多非利特 多非利特+稳心颗粒1 mg/ml多非利特+稳心颗粒3 mg/ml 多非利特+稳心颗粒1mg/ml EAD QT 多非利特 3. 稳心颗粒(1 克/升) 抑制地高辛（3 UM）诱发的DAD-介导的触发活动 地高辛+稳心颗粒1 mg/ml地高辛+稳心颗粒3 mg/ml 地高辛 Xue Yan et al, PACE, 2013 4.稳心颗粒 对ICa,L无明显影响，具有弱负性肌力作用 稳心颗粒 5 mg/ml 维拉帕米 0.1uM 患者女，58岁，因心悸及胸闷气短入院。 既往有哮喘病史。 12导联心电图示：窦性心侓伴有室性早搏。 2D 心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43% ；Holter：小时有25000个室性早搏，总 心搏82000。 冠脉造影正常。 病例 为什么是稳心颗粒？ 抑制触发活动：通过抑制晚钠电流而抑制早后除 极及晚后除极，对其它电
