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1、心脏纤维骨架的外科解剖 朱晓东 中国医学科学院 阜外心血管病医院 2014 “从标本台 向 手术台”的转化实践 Table to Table Translation Fibrous Skeleton of the Heart 几句前言 传统古老的解剖学仍然是不可替代的外科基础。现 代化的影像技术、3D打印技术等都立足于真实的标 本研究。 心脏外科专科医生不是仅仅复习心脏解剖的基础知 识，而是要积极向临床应用转化，因为你们已经毕 业多年有了相当的实践经验。 学用心脏解剖的过程也是技术创新的过程，作为研 究型医师（不是医匠）会不断提出问题研究问题。 心脏纤维骨架的 构成 1. 1 构成 2 翼状结
2、构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 心脏横断面看纤维骨架 主体：纤维三角+二尖瓣环+主动脉瓣环 附件：三尖瓣环，肺动脉瓣环。 PA MV AV TV 瓣间纤维三角+二尖瓣环+主动脉瓣环 心脏纤维骨架的主体 右纤维三角（ 中心纤维体） 瓣间三角 左纤维三角 3个纤维三角 中心纤维体（右纤维三角）实体标本 外科意义 1.心脏纤维骨架是心脏解剖的基础，各心腔和间 隔均依托心脏骨架。要熟悉各心腔的空间关系首 先要掌握心脏纤维骨架解剖要点。 2. 二尖瓣环+主动脉瓣环是心脏骨架的主 体 3.三尖瓣环和肺动脉瓣环仅以小部分与主体连接 2. 心脏纤维骨架上的“翼状
3、结构” 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 大动脉瓣环扩大术的解剖基础 与此断面相关的4个解剖成分呈鸟翼状组合 AV后壁 LA前壁 MV前叶 纤维三角 心脏矢状面看纤维骨架主体 （即跨AV-MV环切口断面 ） APP PPP FO Left Triangle 这4个解剖成分组合暂叫做“翼状结构” 纤维三角好比是鸟身 ， 主动脉后壁和左房前 壁是两翼。 “翼状结构” AV-MV联合切口手术必经之路 虚线为AO MVLA 的汇合缘 “翼状结构”可以涵盖AVMV联 合切口的解剖特征。 主动脉根部扩大术 （大动脉关系正常） C-TGA的翼
4、状结构 CTGA：MV-RA-PV 正常心脏：MV-LA-AV RA PA LV LV LA AO 正常心脏的翼状结构 外科意义 1.跨AV-MV切开必然涉及的4个重要解剖成分，称之为 “翼状结构”，它好比一只小鸟，纤维三角是鸟身，主 动脉后壁和左房前壁是两翼，便于理解。 2. 跨AV-MV联合切口（正常心脏结构）的“翼状结构” 正是扩大主动脉瓣环手术途径的解剖基础。 3. 矫正型大动脉转位畸形与正常心脏结构呈镜面关系 ，跨PV-MV联合切口也涉及“翼状结构”。以此设计出 扩大肺动脉瓣环并疏通左室流出道的手术途径。 3. 心脏骨架上的 膜部间隔 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房
5、室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 膜部间隔 瓣间三角 膜部间隔的位置 膜部间隔的两部分 1、膜部间隔上缘为主动 脉右瓣-后瓣环交界。 2、膜部间隔后下方有房 室束走行。 3、三尖瓣瓣环横跨膜部 ，分成膜部室间隔与左 室-右房间隔。 4、膜部间隔连接中心纤 维体。 膜部间隔与房室传导束 外科意义 1.膜部间隔是范围最小，解剖关系最复杂的部分， 它与房室束,主动脉瓣，三尖瓣紧密相连。 2.各种瓣膜手术均涉及膜部间隔 3.多种先天性心脏畸形多有膜部间隔的变异 4.膜部间隔被三角瓣环分成上下两部分，上半部 为左室右房隔间。 4. 心脏骨架上的 肌性房室间隔 1 构成 2 翼状结构 3
6、 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 主动脉右瓣环 坐于室间隔上 二尖瓣环后部 高于三尖瓣环 形成了肌性房 室间隔 肌性房室间隔 肌性房室间隔 KOCH三角 肌性 房室间隔 外科意义 1.肌性房室间隔的左侧为左心室，右侧为 右心房，三件瓣环走行于其右室面，是 固定不可塑的部分。 2.肌性房室间隔的右室面称为KOCH三角， 心内膜下有房室结组织。对手术有重要意义。 3.心内膜垫缺损是时二尖瓣环下移，肌性房室间隔变 小甚至缺失。左右房室环形成共同房室瓣。 5. 心脏纤维骨架上的主动脉瓣环 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6
7、 二尖瓣环 7 三尖瓣环 对 外科AVR 与介入TAVI的考虑 自前方俯视 AO-LA疏松 贴面 可游离的“主动脉根部疏松区 ” 主动脉根部外周被疏松组织所包绕 可作为主动脉瓣环出针点 主动脉瓣环外周的可游离面 示意图（自前方展示包埋的） 俯视主动脉瓣与冠状动脉开口的关系 简化AVR的设想 左室流出道: 没有完整的圆 锥肌肉 TAVI解剖基础 A 镶嵌人工瓣膜的后缘在 冠状动脉开口下方 TAVI解剖基础 B 经导管植入的主动脉瓣 TAVI解剖基础 C 外科意义 1.主动脉根部外周的疏松贴面对于主动脉根 部手术有重要意义，例如避开冠状动脉损伤 ，改进主动脉瓣替换技术等。 2.主动脉瓣及瓣下解剖决
8、定TAVI器械和手术 技术。 二尖瓣环的空间位置 心脏纤维骨架上的二尖瓣环 6. 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 二尖瓣环 MV 二尖瓣全貌 P3 P2 P1 AV 1.二尖瓣环前1/3不可塑，后2/3周是可塑部分。 2.二尖瓣环不是正圆形，前后径略短左右径略长。 3.是“倾斜平面”不是“马鞍形” 二尖瓣的瓣环与瓣叶 LCARCA AL PL CS 中心纤维体 瓣环没有马鞍形拱起 二尖瓣环 这条虚线为左房附着缘。 呈马鞍形拱起 但真正的二尖瓣环并不是 “马鞍形” 白色虚线才是二尖瓣环 马鞍形二尖瓣成型环 硬质，左室流出道可能受
9、影响 没有动力学(Dynamic)功能 “马鞍形”与二尖瓣环自然形态不匹 配 封口式硬质环虽可能妨碍瓣环活动，但影响甚微 。开口式软环可能无此弊端 外科意义 1.当前对二尖瓣环有不同的的认识： 1）是否“马鞍形”？ 2）有没有“动力学（Dynanic)功能？ 2. 我认为 1）二尖瓣环不是“马鞍形”，二尖瓣环应看做前高后低的 倾斜平面。 2）主要作用是防止瓣环过度扩张，并不具备“动力” 功能。 3）二尖瓣环前1/3不可塑，后2/3周是可塑部分。O 形硬质 人工瓣环可能影响左室流出道的生理特性（心动周期的变化）。 心脏纤维骨架上的三尖瓣环 7. 1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室
10、间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环 三尖瓣全貌 （瓣环为游离缘略低于隔瓣缘的平面） 三尖瓣环呈弓形的平面 弓背包括三尖瓣前叶与后叶的瓣环，连 接右室游离壁，是三尖瓣环可塑形部分 弓弦为三尖瓣隔叶的 瓣环，附着在室间隔 右室侧，此段的瓣环 的特点： 1）比较固定是不可塑 部分， 2）不是完全直线而是 前端稍高，后端较低 ，因此，三角瓣环不 是完全平面但不是“马 鞍形” 三尖瓣隔瓣与KOCH三角 RV RV 壁束 右心房附着缘 三尖瓣隔叶附着缘 三尖瓣环隔瓣附着部前端稍高 引自 VargasAbello et al: J Thoracic Cardiovasc Surg.May 20
11、13 收缩期的三尖瓣环平面下移，面积 缩小(b) .舒张期的三尖瓣环平面向心房侧升 高变宽而且更近于平面(a) 三尖瓣换在心动周期中的变化 Shota Fukuda, et al; Three-Dimensional Geometry of the Tricuspid Annulus in Healthy Subjects and in Patients With Functional Tricuspid Regurgitation Circulation. 2006; 114: I-492-I-498vvvv 外科意义 1.三尖瓣环不是完全的平面，但也不是“马鞍形”，只 是隔瓣前端稍高的倾斜
12、平面，瓣环呈弓形。 2.三尖瓣环隔叶附着部不可塑， 3. 人工瓣成形环 主要是防止瓣环过度扩张，硬质环 形状和大小是固定的，可能影响心动周期的瓣环生 理形态变化，并不具备“动力” 功能。 结束语 （一） 1. 通过心脏支架了解心脏的整体结构。AV-MV环为纤维 骨架主体，左心室入口和出口连在一起；PV-TV环为 附着部分，右心室流入口和流出口相互分离。 2. 提出翼状结构（AV-MV-LA）的概念取代传统的 “AV-MV membrane”，此概念对于动脉根部扩大术 （大动脉无转位）和肺动脉根部扩大术（矫正型大动 脉转位CTGA）。 3.提出对房室瓣人工成形环的认识 1. 防止瓣环过度扩张，无需防止瓣环缩小。 2. 对房室环起到加固作用。 3. 人工成形环只能在房室瓣环的可塑部分起作用。 人工房室瓣成形环可以 1.不可以妨碍心动周期中瓣环的形状变化。 2.不可以改变房室瓣环的生理形状，而应与之匹配。 3.不能 在不可塑部分塑形。 人工房室瓣成形环不可以 结束语 （二） THANKS
