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1、由医政绩效评价引出的 思 考 服务效率服务效率 服务效率服务效率 综合医院临床学科发展均衡性综合医院临床学科发展均衡性 医院名称 神 经眼 耳 鼻 口 咽 呼 吸 循 环 消 化 肝 胆 胰 肌 肉 骨 骼 皮 肤 内 分 泌 肾 脏 男 性 生 殖 女 性 生 殖 妊 娠 新生 儿血液 感 染 创 伤 多 发 创 伤 缺失 专业 数 后3位 专业 数 北京大学第三医院 00 北京大学第一医院 00 北京大学人民医院 00 北京朝阳医院 00 北京友谊医院 00 宣武医院 00 中日友好医院 00 北京协和医院 00 民航总医院 11 北京大学首钢医院 12 北京华信医院 02 北京天坛医院
2、12 北京同仁医院 02 航天中心医院 03 北京积水潭医院 14 北京安贞医院 04 煤炭总医院 010 北京电力医院 111 复兴医院 013 表2-2受评三级综合医院缺失专业和低分专业数量（2012） 注：白色表示“该专业缺失”，斜纹表示“该专业能力指数在三级医院排名中位于后3位”， 蓝色表示除外前面两种情况。 采用“低风险病例组 死亡率”评价医疗安全 图2-3 综合医院低风险病例组死亡率（2012） 医疗安全医疗安全 * * PowerPoint Template 基于DRGs医院绩效 评价体系的建立 2013年6月 DRGs是什么？ nDRGs（Diagnosis Related G
3、roup System）是一种 运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。是指主 要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗服务数量及资源 消耗强度所制定的一套病人分类方案。 n DRGs are a patient classification system that provide a clinically meaningful way of relating the types of patients treated in a hospital to the resources required by the hospital. DRGs产生的背景 老年医疗保险基金（Medicare）和
4、医疗救助基金（ Medicaid）（1965年） 美国卫生总支出1965-1980年间由139亿美元激增 至996亿美元，预计1990年达到3550亿美元 最初的DRGs是一个将医院特定病种与其所消耗医疗 费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病 情相似程度将住院病人分组的系统 美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断 相关分组-预付款制度付费方式 在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡 献，被世界上许多国家借鉴 DRGs产生的背景 第一代DRGs（MEDICARE-DRGs） 1976年，耶 鲁大学Fetter等。病例具有相同的临床特点和统一的 住院天数 第二代DRGs
5、 （REFINED-DRGs） 1985年，美 国国家卫生筹资管理局（CMS ）和耶鲁大学卫生系统 管理组织。组内病例具有相同的临床特点、住院天数 和卫生资源消耗 第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）1987年， 纽约州卫生部和3M卫生信息系统。反映疾病的复杂性 、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性 更紧密，包括了所有患者，对老年人保险数据收集系 统的不足作了许多修订 DRGs产生的背景 第四代DRGs（SEVERITY DRGs）1993年 ，美国国家卫生筹资管理局。患者被分到次级分 组的二次诊断严重程度最高的分组中，与附加诊 断的数量无关 第五代DRGs（ALL-P
6、ATIENT REFINED- DRGs）第三代DRGs为基础。每个病人都分别 在疾病严重程度和死亡危险程度中分组 第六代DRGs（INTERNATIONAL- REFINED DRGs）：美国3M卫生信息系统 。国际化的单病种分组系统 DRGs的分组原理 两个重要的辅助系统 nICD-9-CM（The International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ） / ICD-10（The International Statistical Classification of Diseases
7、 and Related Health Problems 10th Revision ） nCCs（Complications or Comorbidities System，疾病并发症与 合并症系统） DRGs的分组原理 按照有无外科手术来划分 n外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术性质划分 ，对每一种主要疾病分类确定一个外科手术分级（ 自最复杂至最简单手术） n非外科治疗病例按主要诊断划分，其分级是按照资 源消耗的多少来划分 按CCs分级 n外科治疗病例和非外科治疗病例的二次诊断分成4个 并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中 度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度 并发症与合
8、并症 年龄以及出院情况均可作为这些病例的复杂指数 DRGs的分组原理 以两个系列的四个次级分组，即疾病的严 重程度和死亡危险程度2个系列，各分为 轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重 程度和死亡危险程度）4个次级分组。 在给病人进行分组时，不仅考虑最严重的 一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的 相互作用，每个病人都分别在疾病严重程 度和死亡危险程度中分组，即病人要分别 在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性 、死亡危险程度中进行描述 DRGs的应用 DRGs-PPS（diagnosis related groups - prospective payment system） n DRGs作为一种
9、支付方式依据，以控制每个病例 的医疗费用总量 n同一DRGs组的病人，按固定支付标准支付 n医院收入与治疗病例的实际成本无关 n医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才 能有所结余 n从经济上激励医院合理利用医疗资源，降低 经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理 的治疗流程，主动地避免大处方、重复检查以及 一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等 DRGs的应用 美国DRGs-PPS n住院总费用增长速度从1983年的185% 降至1990年的57% n手术费增长率从1984年的145%降至 1992年的66% n平均住院天数从1980年的1O4天降至 1990年的87天，1995年已缩短
10、到67 天 n即在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到 了控制作用，减少了医疗服务中不合理的消费 ，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力 及管理效率 DRGs的应用 英国开始于1986年，形成卫生保健资源分类法(Health care Resource Groups，HRGs)，已对住院病 人，急诊病人、门诊病人均分门别类进行组合研究,主要用 于卫生资源的管理和医疗的评价 法国制定了一个医院会计分析制度，按照每一个病人的情 况，确定费用，据以判断医院资源分配决策的效果，同时 也可改进医院规划工作 葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等欧洲国家着 眼于奖励效果，调节医疗服务质量 澳大利亚于1
11、988年引进DRGs用于医院内部及院际间评 估，1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC) ，形成澳大利亚DRGs(Australia Natlonal DRGs， AN.DRGs)，1991年实行DRGs-PPS 实施DRGs及PPS的若干问题 统一完善的信息系统是顺利研究 和实施DRGs的基础 n医院病案首页数据库是最经济、 最方便的数据来源 n全国统一的疾病诊断标准编码库 及手术操作标准编码库 n各级医院病案首页及其各项记录 的质量和信息系统的建设标准化 、规范化建设 实施DRGs及PPS的若干问题 医疗资源消耗的度量是DRGs分组轴心 n美国、澳大利亚等国的DRGs采用病人住
12、院 天数为主要分组轴心，即同一组合内的病人 如果住院天数相同，则认为他们的医疗资源 消耗相同 北京DRGs用病人住院医疗费用来度量 医疗资源的消耗 n在没有实施临床诊疗规范（临床路径）的情 况下，病人住院天数在不同的医院，甚至在 同一医院的内部都有很大的差异，平均每天 的医疗资源消耗变异较大 实施DRGs及PPS的若干问题 疾病的严重程度直接决定了其医疗资源 消耗的强度，对疾病严重程度的判定， 是DRGs分组是否合理和可行的关键 n美国、澳大利亚等国主要是依据CCs来度 量疾病的严重程度，同时辅以年龄、新生 儿体重、昏迷时间、是否死亡等因素 n北京DRGs也认识到并发症与合并症在疾 病严重程度
13、的判定和医疗资源消耗度量中 的作用和地位，但不清楚并发症与合并症 判定系统和年龄、人院情况、出院情况等 因素是否为分组依据 实施DRGs及PPS的若干问题 适宜的支付标准应当既能使医院资源消耗得到 合理补偿，又能有效控制医疗费用的不合理增 长 n国外确定DRGs组合支付标准的方法是，将组 合内每个病例各项医疗服务的实际成本相加， 得出该病例的总成本，再计算组合内全部病例 总成本的平均值。在此平均值基础上，加上预 期的物价指数、医院的利润和其他变动因素进 行调整后，制定各组合的支付标准 n我国医院没有全面实施临床诊疗规范（临床路 径），各DRGs组合内基本服务项目数和各种 项目成本的测算比较困难
14、。北京采用2010年 组内病例实际费用的权重计算 实施DRGs及PPS的若干问题 临床诊疗规范或临床路径否有意 义 n每一组合的诊断标准、人院及出 院标准、治疗规范等减少组内差 异 n临床路径利于对医疗服务进行全 过程管理，保证医疗服务质量， 防止医疗服务提供方减少必要的 服务，保障病人的权益 实施DRGs及PPS的若干问题 DRGs-PPS可能出现的负面影响 n在有多个诊断或诊断不确定的情况下，医生 有可能将病人分到高补偿组 n减少实际住院日，增加了门诊服务，导致门 诊费用上涨 n对治疗危重病人的医院补偿不足，使得医院 不愿接受重症病人 n对某一疾病按固定支付标准付费，可能会使 医院降低服务
15、质量 目录 概述 数据采集 绩效体系建立 医疗质量与绩效评价 建议 概 述 概述 一、背景介绍 2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院 各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研 究项目组”，在北京市财政经费支持下，研究建立DRGs 分组系统； 2006年，北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和 发改委四个委办局成立DRGs-PPS推进工作领导小组。 概述 2006年底，DRGs-PPS项目从研究阶段转入实施阶段。汇 聚了管理、临床、病案信息、统计、经济等领域的专家 。 2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版 本，命名为“北京版诊断相关组（BJ
16、-DRGs）” ，并进 行动态调整维护 。 概述 二、DRG的基本原理与分组系统开发 （一）基本原理 诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）: n是一种病例组合方式，以诊断为基础，综合考虑手 术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等 诸多因素影响，对病例进行分类和组合。 病例组合（Case-mix）： n把病例按照其服务强度和复杂程度分类的方法。 概述 特点与优势： 综合考虑疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗 需要和医疗资源的使用强度。 DRGs能够反映病例的临床实际情况、诊疗需求 和医疗服务的利用，并能够比较客观的反映治疗效 果。 概述 因为医疗服务提供的过程伴
