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1、ASA最新指南解读 第二军医大学第一附属医院 邓小明 杨涛 dengphd l 经验医学走向循证医学：现代 临床医学发展的必然结果 l 未来：临床证据指导医疗行为 的时代 l 目的：把当前对患者最有利的 医疗行为应用于临床实践中 http:/www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-guidelines 2014年以来： 共制定或更新 23项标项标 准、 指南、专专家共 识识或声明 ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEMASA PHYSICAL STATUS CLASSIF
2、ICATION SYSTEM Last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014 ANESTHESIA CONSULTATION PROGRAM Approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2003, and last amended on October 15, 2014 CONTINUUM OF DEPTH OF SEDATION: DEFINITION OF GENERAL ANESTHESIA AND LEVELS OF SEDATION/ANAL
3、GESIA Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 15, 2014 * 疼痛刺激引起的反射性退缩不算是一个有目的性的反应 GUIDELINES FOR DIRECTOR OF LIVER TRANSPLANT ANESTHESIAGUIDELINES FOR DIRECTOR OF LIVER TRANSPLANT ANESTHESIA Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 2009, a
4、nd reaffirmed on October 15, 2014 l 肝移植计划应当指定1名麻醉主管医师负责 l 肝移植麻醉主管医师应当是获得美国麻醉委员会资质认证（或者获得等同级 别国外资质认证） l 肝移植麻醉主管医师应当具备以下条件之一： 1. 在危重症医学、心脏麻醉学或者移植麻醉学领域获得奖学金资助培训经历 ，并至少在围术期管理过10名肝移植受体； 2. 在近5年内，在手术室内对至少20名肝移植受体进行围术期管理。如果这些 经验是在研究生（住院医师）培训阶段获得的，则不能作为管理数目计入统 计 l 肝移植麻醉主管医师应当在最近的3年时间内获得继续医学教育认证委员会（ the Accr
5、editation Council for Continuing Medical Education, ACCME）类目 的关于移植相关教育活动最少8小时的继续教育学分 Practice Guidelines for Perioperative Blood ManagementPractice Guidelines for Perioperative Blood Management l美国麻醉医师学会（ASA）围术期血液管理工作组对2006 年发布的围术期输血和辅助疗法实践指南进行了更新，内 容包括患者评估、入院前患者准备、术前准备、术中和术 后出血管理 l目的：改善围术期输血和辅助疗法的管
6、理，降低输血、出 血或贫血相关不良转归的风险。关注于接受手术或其他有 创操作患者的围术期管理 . 入院前患者准备 具体建议如下： l 如果有可能降低对同种异体血的需求，对特定的患者（例如肾功能不 全、慢性病贫血、拒绝输血）使用含或不含铁的促红细胞生成素 l 如时间允许，为缺铁性贫血患者予以铁剂治疗 l 咨询相关的专家，择期手术患者停用抗凝治疗（例如华法林、a因子 抑制剂、抗凝血酶制剂） 对于特定患者，转换为使用短效药（如肝素、低分子量肝素）可能较 为适当 除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术 前较充足的时间内，停用非阿司匹林抗血小板药（例如噻吩并吡啶，包 括氯吡格雷、替
7、格雷洛或普拉格雷） 根据具体情况，阿司匹林或可持续使用 . 入院前患者准备 具体建议如下： l当改变抗凝状态时，需权衡血栓形成的风险和出血增加的 风险之间的利弊 l估计患者可能出现显著失血或需输血时，确保有可用的血 液和成分血 l如果首选自体血，只有在入院前有足够的时间使红细胞再 生情况下可给患者提供献血机会 . 术前准备 具体建议如下： l血液管理方案 可使用多模式方案，以降低血液制品使用 可使用限制性红细胞输注策略，以减少输血 对于拒绝输血或不能输血的患者，应使用避免输血的方 案，以减少失血 对于大量出血，如可能使用大量（出血性）输血方案， 应以优化血液制品的送达 l 逆转抗凝药的作用 l
8、使用抗纤维蛋白溶解药预防过度失血 l急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution， ANH） . 术中和术后出血管理 具体建议如下： l 同种异体红细胞输注 l 再输注自体回收红细胞 l 术中和术后患者监测 手术区域进行视觉评估：微血管（例如，凝血障碍）或手术出血情况 使用标准方法对失血情况作定量测定，包括检查吸罐、止血海绵和外科 引流管 标准的ASA监测标准（即血压、心率、血氧饱和度、心电图） 附加的监测可包括超声心动图、肾脏监测（尿排出量）、脑监测、动 脉血气分析等。 贫血相关指标检测 凝血障碍相关指标检测 输血期间或输血后，输血反应相关体征和指标检测
9、l 过度失血的治疗 GUIDELINES FOR THE PRACTICE OF CRITICAL CARE BY GUIDELINES FOR THE PRACTICE OF CRITICAL CARE BY ANESTHESIOLOGISTSANESTHESIOLOGISTS Approved by the ASA House of Delegates on October 16, 1974, and last affirmed on October 15, 2014 .教育职责 从事重症监护的麻醉医师应当承担教育、培训医务人 员及其他参与救治危重病患者工作人员的责任 .研究职责 从事重症
10、监护的麻醉医师应积极参与旨在解决危重患 者救治需求的基础和临床研究，对改善危重患者的救治， 降低发病率与死亡率至关重要 .伦理职责 从事重症监护的麻醉医师需密切关注ICU经常发生的 伦理问题，与患者及其家属保持必要沟通，应在保证患者 自主权和尊严的基础上对救治措施进行恰当的调整 .管理职责 从事重症监护的麻醉医师直接管理并且熟悉危重病患 者情况，最好承担行政管理职责 GUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIAGUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIA Approved by the ASA House of Delegates
11、 on October 13, 1999; last amended on October 21, 2009; and reaffirmed on October 15, 2014 l目的：指导ASA成员在诊室内进行非住院患者的麻醉-诊 室内麻醉（office-based anesthesia, OBA） l聚焦诊室内麻醉的质量与安全 l依照以下要点进行诊室内麻醉，ASA成员应当有信心为 患者提供安全可靠的麻醉方案，并且降低麻醉医师承担的 风险和责任 一、行政机构和设施管理 1.质量管理 u应由一名医务主管或管理主体负责，可通过制定对设施和相 关人员负责的规章制度来完成 u规章制度的记录有利于
12、设施管理的有序开展和年度回顾总结 u医务主管或管理主体应明确所有规章制度适用于当地的、州 的和联邦的规定和条款 u所有医疗卫生从业者和护士应该具备完成指定工作的有效执 照或资质证明 一、行政机构和设施管理 1.质量管理 u所有在诊室内提供医疗服务的手术室医务人员应当具备相 应的教育背景、培训经历和临床经验 u麻醉医师应当参与持续改进医疗质量和风险管理活动 u医务主管或管理主体应当尊重患者基本人权，并以书面告 知患者相关规章制度 2. 设施管理与安全性 u设施管理必须遵照当地的、州的和联邦的规定和条款。 u规章制度应当遵循法律和条款中关于控制药物供应、储存 和管理的规定 二、医疗服务 1. 患者
13、和医疗服务选择 u麻醉医师应该清楚所承担的医疗服务在从业者实践范围， 且在其力所能及范围 u这种医疗服务应当具有一定的时间性和复杂度，并可使患 者恢复并出院 u各种已有疾病或其他状况可能使患者出现并发症的意外风 险时，应将这类患者转至合适的机构接受医疗服务和麻醉 管理 2. 围手术期管理 u麻醉医师应当遵循ASA的“麻醉前管理的基本标准”、“基本 麻醉监护标准”、“麻醉后管理标准”以及“日间麻醉与手术 指南” u麻醉医师应当在手术期间时刻在位并能够在患者麻醉恢复 前即时到位 u决定患者离院是医师的责任。出院决定应当记录在医疗档 案中 u经过高级复苏技术（如ACLS, PALS）培训的人员应即时
14、到 位，直到所有患者离院回家 3. 监护与设备 u所有医疗机构都应至少具备可靠氧供、吸引、复苏设备和急 救药物 u应具有足够空间放置所有必要设备，并允许展开救治工作 u所有设备应据厂家说明进行定期维护、测试和检查 u确保备用电源在紧急情况下的正常使用 u任何实施麻醉的场所必须配备符合ASA“基本麻醉监测标准” 的相应麻醉设备和监护设备，并记录按厂家规定的定期养护 u对婴儿和儿童提供麻醉的诊室中，所使用的医疗设备、药物 和急救设施在尺寸上必须与对象相匹配 4. 急救和转运 u所有人员都应接受适当的急救预案培训，并定期学习 u应具在心肺急救和其他内部与外部灾害事件（如失火）的处 置预案 u当存在诱
15、发药物时，应当具有处理恶性高热的药物、设备和 预案 u当患者需要转移到能够提供进一步医疗保障的机构中进行救 治时，机构中应当具有关于安全及时转运的预案 STATEMENT ON QUALIFICATIONS OF ANESTHESIA STATEMENT ON QUALIFICATIONS OF ANESTHESIA PROVIDERS PROVIDERS IN IN THE OFFICE-BASED SETTINGTHE OFFICE-BASED SETTING Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999; last
16、amended on October 21, 2009; and reaffirmed on October 15, 2014 lASA政策相关文档“日间麻醉与手术指南”和“麻醉管理团队相 关声明”中都声明，所有麻醉药物应由麻醉医师亲自或在麻 醉医师的指导下给予。然而，ASA注意到：医疗保险条例和 法律或实际条例声明，如果无法获得专业麻醉医师的参与， 非医师实施麻醉者最起码必须在具有资质的医师的医学监督 下进行 lASA相信，麻醉医师的参与是保证所有诊室内手术患者麻醉 最安全的最佳方案 lASA相信，当正常医疗机构支援、应急设备和能力缺乏时， 针对医学监督进行特定麻醉培训对于诊室内手术非常关键 l此声明应当与ASA诊室内麻醉指南联合阅读 STATEMENT ON RESPIRATORY MONITORING STATEMENT ON RESPIRATORY MONITORING DURING DURING ENDOSCOPIC PROCEDURESENDOSCOPI
