病历书写及质量监控要点

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1、病历书写及质量监控要点病历书写及质量监控要点 病历书写要点病历书写要点 病历书写相关政策与法规病历书写相关政策与法规 n n 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 （2002.08.022002.08.02） n n 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行） （2002.08.162002.08.16） n n 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 （2002.09.012002.09.01） n n 病历书写基本规范病历书写基本规范 （2010.03.012010.03.01） 发达国家与我国病历书写的区别发达国家与我国病历书写的区别 n n 高度信息化高度信息化 n n 简单和要点

2、的记录简单和要点的记录 n n 医疗秘书的部分替代医疗秘书的部分替代 n n 医护人员把时间让给医护人员把时间让给 病人病人 n n 低成本高效率的质量低成本高效率的质量 管理体制管理体制 n n 医院管理体制的优势医院管理体制的优势 n n 尚属尝试阶段尚属尝试阶段 n n 八股文的记录八股文的记录 n n 尚无尚无 n n 占据了医护人员的大占据了医护人员的大 量的时间量的时间 n n 高成本低效率的质量高成本低效率的质量 管理体制管理体制 n n 难以改观医院管理体难以改观医院管理体 制制 病历书写的定义病历书写的定义 n n 什么是病历？什么是病历？ 病历是关于患者疾病发生、发展、病历

3、是关于患者疾病发生、发展、 诊断、治疗情况的系统记录；是临床诊断、治疗情况的系统记录；是临床 医师根据问诊、查体、辅助检查以及医师根据问诊、查体、辅助检查以及 对病情的详细观察所获得的资料，经对病情的详细观察所获得的资料，经 过归纳、分析、整理书写而成的医疗过归纳、分析、整理书写而成的医疗 档案资料。档案资料。 为什么要书写病历？为什么要书写病历？ n n 传统意义上传统意义上: : n n 医疗资料的收集和保存医疗资料的收集和保存 n n 医疗信息的传递和共享医疗信息的传递和共享 n n 医学思维的训练与养成医学思维的训练与养成 现代法律意义上：现代法律意义上： 1 1、病历成为记录法律证据

4、的文书病历成为记录法律证据的文书 n n内部责任分配证据内部责任分配证据 n n医疗纠纷认定证据医疗纠纷认定证据 n n对第三者的证据对第三者的证据 现代法律意义上：现代法律意义上： 2 2、医疗病历成为记录隐私信息的文书医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和病历内容作为医学资料的公开性和 作为私人信息的私密性之间的矛盾作为私人信息的私密性之间的矛盾 现代法律意义上：现代法律意义上： 3 3 、医疗病历成为为财务管理服务的文书医疗病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某越来越多的财务管理要求以病历中的某 部分内容为依据（如医嘱单）部分内容为依据（

5、如医嘱单） 一些仅涉及财务报销的文书（如自费药一些仅涉及财务报销的文书（如自费药 物使用协议书）成为病历的内容物使用协议书）成为病历的内容 n n 我国的社会诚信度我国的社会诚信度 n n 世界唯一的医疗官司的举证倒置制世界唯一的医疗官司的举证倒置制 n n 恶化至极的医疗环境及其责任者恶化至极的医疗环境及其责任者 n n 医护人员的弱势：医护人员的弱势：4 4大矛盾的载体（政府大矛盾的载体（政府 投入、贫富、医药产品定价、医保）投入、贫富、医药产品定价、医保） n n 强调病历质量的积极因素强调病历质量的积极因素 医疗质量的体现医疗质量的体现 科研和教学必备科研和教学必备 对少数不称职医护人

6、员的制约作用对少数不称职医护人员的制约作用 因此，每一位医务工作者应把对病因此，每一位医务工作者应把对病 人的关心爱护精神，对工作的严谨、求人的关心爱护精神，对工作的严谨、求 精、勤奋、奉献的精神通过病历书写体精、勤奋、奉献的精神通过病历书写体 现在整个病历的字里行间，使病历对医现在整个病历的字里行间，使病历对医 疗、教学、科研、预防、医院管理和法疗、教学、科研、预防、医院管理和法 制等做出更多的贡献。制等做出更多的贡献。 写好病历必须具备的基本素质写好病历必须具备的基本素质 一、搞清楚病历的组成：一、搞清楚病历的组成： 1 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门（急

7、）诊病历 首页（门（急）诊手册封面）、病历记录首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单（检验报告）、医学影像检查资、化验单（检验报告）、医学影像检查资 料等。料等。抢救危重患者时，应当书写抢救记抢救危重患者时，应当书写抢救记 录。对收入急诊观察室的患者，应当书写录。对收入急诊观察室的患者，应当书写 留观期间的观察记录留观期间的观察记录 2 2、住、住院病历内容包括住院病案首页、入院记 录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗 ）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅 助检查报告单、体温单、医学影像检查资料 、病理资料等。 具备三性具备三性 真实性：真实

8、性：如实反映，忌暗示及想当然如实反映，忌暗示及想当然 系统性：系统性：主要症状必须正规收集，注意阴主要症状必须正规收集，注意阴 性体征性体征 完整性：完整性：各资料按序收集各资料按序收集 二、最基本的书写要求二、最基本的书写要求 统一规格统一规格 入院病历、入院记录入院病历、入院记录 文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确 字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简简 化化 字字国家规定国家规定 外文缩写外文缩写世界惯例世界惯例 审阅并签名审阅并签名（住院医师、主治、高职）（住院医师、主治、高职） 及时修改完成及时修改完成 每页修改每页修改5 5处或一处修改过多应重写处或一处修改过多应重写 他科疾病未

9、愈：他科疾病未愈：现病史另段述现病史另段述 表表 格格 病病 历：历：逐项填写，不留空格逐项填写，不留空格 兰兰 黑黑 墨墨 水水 禁禁 忌：忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 红红 墨墨 水：水：过敏药物、检查阳性结果过敏药物、检查阳性结果 禁禁 忌：忌：含糊笼统、主观臆断含糊笼统、主观臆断 三、最基本的医学素质三、最基本的医学素质 n n 主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出 n n 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（ 注意既往史、过敏史）注意既往史、过敏史） n n 形式上至少符合一般格式要求形式上至少符

10、合一般格式要求 n n 内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾 n n 诊断符合诊断符合ICDICD标准标准 n n 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 n n 重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现 四、严格的时限要求四、严格的时限要求 首次病程8小时入院记录 24小时 首次查房48小时出院记录 出院24小时内 手术记录术后24小时术后病程 术后即刻 阶段小结住院满月当日 抢救记录 抢救后6小时 死亡记录死亡后24小时 死亡讨论 死亡后一周 病历书写应在规定时限内完成：病历书写应在规定时限内完成： 努力提高病历书写

11、的能力，努力提高病历书写的能力， 写好医疗法律文书写好医疗法律文书 转变认识转变认识 1 1、 当前病历正在从纯粹的医学文书向医当前病历正在从纯粹的医学文书向医 学法律文书转变，写病历就是在写法律证学法律文书转变，写病历就是在写法律证 据（打官司就是在打证据），你的病历书据（打官司就是在打证据），你的病历书 写情况将决定鉴定结论对你是否有利。写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 2、应对挑战，按举证责任倒置对病历书写的 要求写好病历： n n病历必须完整病历必须完整 不允许出现因不及时书写病历造成的关不允许出现因不及时书写病历造成的关 键内容缺失键内容缺失 n n病历必须唯一病历必须唯一 不允许

12、出现两份内容不同的病历资料不允许出现两份内容不同的病历资料 n n病历必须一致病历必须一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载不允许出现对同一事实的矛盾记载 n n病历可以正常改动但不得涂改病历可以正常改动但不得涂改 n n病历应当尽可能充分病历应当尽可能充分 写好病历应注意的细节写好病历应注意的细节 1 1、注意病历上的签名、注意病历上的签名 n n 所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印 n n 绝不允许代签名绝不允许代签名 n n 签名者必须有执业资质（哪怕是一张签名者必须有执业资质（哪怕是一张 化验申请单）化验申请单）资质问题可以造成资质问题可以造成 巨额赔偿巨额赔偿 1 1

13、、注意病历上的签名、注意病历上的签名 n n 实习医务人员、试用期医务人员书写实习医务人员、试用期医务人员书写 的病历，应当经过在本医疗机构合法的病历，应当经过在本医疗机构合法 执业的医务人员审阅、修改并签名。执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。况认定后书写病历。 2、按照规定书写查房记录(特殊查房记 录的书写） 疑难病案讨论记录书写要求疑难病案讨论记录书写要求： 指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对

14、确诊困难或疗效不确切 的病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人 员姓名及专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等。 抢救记录的书写要求：抢救记录的书写要求： 病人入院时即危重，或病情恶化时，要有病人入院时即危重，或病情恶化时，要有 书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人 家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医 嘱的后面，上有已交病人家属的回执签字；或嘱的后面，上有已交病人家属的回执签字；或 把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病 情系病危，家属签署意见

15、并签字。情系病危，家属签署意见并签字。 抢救记录应由在场的住院医师详细如实及抢救记录应由在场的住院医师详细如实及 时记录。时记录。 内容如下：内容如下： （1）、要详细叙述病情变化经过情况， 按时间顺序记录所采取的具体措施，如 药物治疗（药名、药物剂量），气管插 管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器 的使用等。对发生发现的情况，所采取 的抢救措施均要记录具体的时间。 （2）、要记录参加抢救的上级医师及护理 人员的姓名及职称，也要记录在现场的患 者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救 工作的意见、态度和要求。 （3）、如抢救失败患者死亡，应动员家属 争取尸检，尤其对诊断不清、少见病、有 科研价值的病

16、种更需要积极争取。如动员 尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主 管值班医师或主治医师）也应该记录患者 亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度 及意见。为争取时间，应当立即填写对尸 检的同意书，请直系亲属签名，如单位领 导在场，也请其签名。 3 3、病历修改方式符合规范、病历修改方式符合规范 n n 病历书写过程中出现错字时，应当用病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名可辨，并注明修改时间，修改人签名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。去除原来的字迹。 n n 以往以往“小刀刮，胶布粘小刀刮，胶布粘”的手艺注定的手艺注定 要失传了要