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1、肺动脉高压 结缔组织病患者生命的绞索 概念 肺动脉高压系由各种原因引起的肺血管床结构肺动脉高压系由各种原因引起的肺血管床结构 和和/ /或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为 特点的临床综合征。它最终致使右心衰竭，直至患特点的临床综合征。它最终致使右心衰竭，直至患 者死亡。者死亡。 肺高压与肺动脉高压 肺（循环）高压：肺（循环）高压：Pulmonary Hypertension Pulmonary Hypertension (PH) (PH) 动脉型肺高压：动脉型肺高压：pulmonary arterial hypertension pulmona
2、ry arterial hypertension （PAHPAH） 呼吸系统疾病相关PH 栓塞性PAH 特发性和相关性PAH Class I :PAH 左心疾病相关PH PAH定义 l l 右心导管测量肺动脉平均压右心导管测量肺动脉平均压( (mPAPmPAP) )，静息状态，静息状态 下大于下大于25 mmHg 25 mmHg 。 l l 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP) 15mmHg(PCWP) 15mmHg，肺血管阻，肺血管阻 力力3 Wood3 Wood单位单位 （240240达因达因. .秒秒. .厘米厘米-5-5）。）。 l l 临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（临
3、床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（ WHOWHO）: :肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（ sPAPsPAP）40mmHg40mmHg。 1. 动脉型肺动脉高压（PAH） IPAH 可遗传性 BMPR2 ALK1,endoglin 未知 药物和毒素诱导的 相关性PAH HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病 慢性溶血性贫血 3 3.肺部疾病或低氧性肺动脉高压 2. 左心疾病引起的肺动脉高压 4 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 2009PH分类 COPD 间质性肺疾病 其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高原病 支气管肺发育不良 (BPD) 发育异
4、常 收缩性心力衰竭 舒张功能障碍 心瓣膜病 5. 病因未明和/或多因素引起的肺动脉高压 血液系统功能失调 骨髓异常增生 ;脾切除 系统性疾病 肺朗汉氏细胞组织细胞增多症， 多发性神经纤维 瘤病 代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病 其它: 肿瘤性阻塞, 纤维组织性纵膈炎、 透析慢性肾功能不全 1肺静脉闭塞疾病(PVO) 和/或肺毛细血管瘤病(PCH) 结缔组织病 继发PAH 的结缔组织病 1.系统性硬化症（SSc） 2.混合型结缔组织病（MCTD） 3.系统性红斑狼疮 （SLE) 流行病学 SSc：4.9%33% MCTD：2329% S
5、LE：10% 影响因素： 入选标准，样本数，原发病诊断的确切性 发病机制 时间 临床症状前期/ 代偿期 症状期/ 失代偿期 衰退期/ 失代偿期 症状阈值 CO PVR PA 引起肺血管循环阻力增高因素 反复的肺小动脉痉挛收缩； 肺小血管病变引起内膜增厚致使管腔狭窄 和闭塞； 肺间质病变引起的肺血管床缩减； 心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。 间质纤维化，持续的间质炎症以及 一个肺小动脉内膜的显著增生 病理 肺动脉内皮细胞损伤血管的重构 丛状血管病变:紊乱排列的血管掺杂了增生活跃的内 皮细胞,平滑肌细胞和成纤维细胞呈现灶性分布。 中层肥厚，内膜增生，原位血栓，丛样病变 丛样病变 相关的临床病症 雷诺氏
6、症 肺间质病变 抗RNP抗体 血管炎 硬皮病与PAH PAH是SSc 的常见并发症又是影响预后的重要因素 。 CREST综合征PAH发生率在25-30 ，是最常见 的死亡原因。 CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管 性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维 化。 内皮素在硬皮病中是一个导致组织损伤的重要介质 血浆内皮素(ET )水平升高出现在: 硬皮病硬皮病 硬皮病相关的硬皮病相关的PAHPAH RaynaudsRaynauds现象现象 硬皮病患者支气管肺泡灌洗液中硬皮病患者支气管肺泡灌洗液中 硬皮病肺部纤维化硬皮病肺部纤维化 PAH 对存活率的影响 局限性硬皮病合并PAH
7、或无PAH 平均肺动脉压 82/35 (50) mmHg 平均肺动脉阻力 16 Wood单位 平均心指数 2.1 L/min/m2 Stupi et al: Arthritis Rheum 1986;29:515 Steen et al: Arthritis Rheum 2003;48:516 平均肺动脉收缩压PASP 76mmHg SSc合并独立性的肺高压 SSc无肺高压 0 20 40 60 80 100 累积存活率 12345 (n=287) (n=106) (n=106) (n=20) 随访（年） % FVC/% DLCO的比值影响SSc的存 活率 气体交换（弥散功能）的比例不当和/或
8、单一的减少是所有类型 的肺部受累的SSc患者存活的显著决定因子 病程 (发病后的年数) 存活存活概率概率 % FVC/% DLCO 1.8 (n=169) p=0.007 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 02019181716151413121110987654321 % FVC/% DLCO 40mmHg）的患者尽 可能行右心导管检查。 早期治疗有望逆转病情或延长生存期 胸片上出现肺动脉段突出不是早期病变 中心肺动脉扩张，外周肺纹理相对纤细，肺动 脉段凸，右房室增大。 筛查对象 所有的SLE，SSc和MCTD患者 伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP，抗 磷脂抗体阳性和有
9、活动后气急等心功能不全症状 的其它结缔组织病患者。 治疗 基础治疗 控制原发疾病 传统血管活性药物 靶向药物 SLE-PAH的治疗 激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效： 病程短，狼疮活动指数（SLEDAI）高，血管炎 表现，未正规药物治疗。 对肺动脉压高，临床有右心功能失代偿的患者， 合并使用肺高压靶向药物有望改善预后。 预后影响因素 心功能分级 心功能情况6分钟步行距离（6MW） 肺功能检查-CO弥散功能 有无合并症-感染 肺动脉高压靶向药物 前列腺素制剂 ：Iloprost （万他维） ET受体拮抗剂 ：Bosentan （波生坦） 磷酸二脂酶V的抑制剂 ： sildenafil（万艾可） 治疗体会 万他维 起效快，副作用小，半衰期短 吸入用伊洛前列素（Iloprost，万他维Ventavis） 稳定的前列环素类似物, 血清半衰期20-25分钟. 雾化(口含器中剂量2.5-5 /次, 6-9次/天) 吸入用药: 血液动力学效果持续30-90分钟 轻微副作用: 咳嗽,脸红, 头痛 雾化容器 口含器 波生坦 对硬皮病效果较好 雷诺征突出的患者 肝酶升高制约了其应用 万艾可 价格便宜 起效较慢 疗效确切 可备选序贯治疗
