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1、 疟疾诊断与防治 n疟疾是危害人体健康的严重的寄生虫病 ，是一种由媒介按蚊传播的传染病，它 是由于疟原虫，通过蚊虫叮咬人体后， 寄生在人体组织器官和红细胞内的一种 寄生虫病。 n引起人体发病的疟疾有4种：为间日疟、 三日疟、恶性疟、卵形疟。 一、病原学 能够感染人体的疟原虫有四种即：间日疟原 虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫 疟原虫生活史 n红细胞外期 n红细胞内期的发育 n孢子增殖期 二、发病机理 n疟疾的临床表现、病理改变及致病机制 与疟原虫虫种、株毒力及宿主的遗传特 性和免疫状态有关，其临床表现原因： n疟原虫裂体增殖、裂殖子、代谢产物 n强烈刺激机体、宿主免疫应答、破坏内 环境，
2、临床表现。 发病机理 n潜伏期 （间日疟1230天、恶性疟914天 ） n发作（疟原虫代谢产物内源性热质体温 调节中枢） n贫血(疟原虫使红细胞破裂造成贫血) n肝脾肿大(肝、脾及骨髓等器官中的单核-吞 噬细胞系统细胞增生、功能活跃大量吞噬及 消毁红细胞，释出疟色素，积聚在组织间隙 及吞噬细胞内，使血管发生阻性充血) 发病机理 n凶险发作 n再燃与复发 n患者经一定的治疗或在机体产生免疫力等作用 下，发作停止，但体内尚存少量红细胞内期疟 原虫，在无新的感染条件适宜时，残存的疟原 虫再次大量增殖疟疾发作称再燃。 n蚊传疟疾初发患者，经抗红内期治疗后，血中 原虫已彻底肃清，但过一段时间后，红外期裂
3、 殖子向血中转移繁殖，又出现原虫血症或伴有 症状，称为复发。 三、临床表现 （一）间日疟 疟疾典型的临床表现可分五期即前驱期、发冷（寒战 ）期、发热期、出汗期和间歇期。 n前驱期 n发冷（寒战）期 n发热期 n出汗期 n间歇期 （二）恶性疟 n前驱症状多见，常有畏寒、头痛、肌痛、乏力 、纳差、不适等症状。发作时有畏寒、发热 n但多数无间日疟典型发作时的恶寒战栗。头痛 、恶心、呕吐较常见，有时尚有腹痛及腹泻 恶性疟 n常在一般寒热发作25天后出现，少数亦 可突然晕倒起病。症状类似脑炎及脑膜炎 。 n初有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、精神错 乱，随即出现谵妄、嗜睡或昏迷、常见惊 厥或抽搐，儿童尤多见。
4、 1、胃肠型 n高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁， 水样便或血便，可伴有里急后重， 剧烈腹痛及结肠部压痛，部分病人 以腹痛为主，而无腹泻，常易误诊 为急腹症。后期脉搏细弱、血压下 降，皮肤厥冷、冷汗、体温下降、 少尿或无尿。未及时治疗者，可能 死于急性肾衰。 2、过高热型 n发冷发热起病后，体温迅速上升至 42或更高，持续不退，病人呼吸 迫促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常 伴发惊厥或抽搐、大小便失禁、皮 肤灼热干燥，或呈青紫色，类似高 热型中署的表现，脑型病例亦可在 病程中转为本型而死亡 （三）特殊类型疟疾 1、孕妇疟疾：疟疾可引起流产、早产和死胎；足月顺产 婴儿体重亦较轻，孕妇患恶性疟，如未及时予以
5、有效治 疗；常因肺水肿，严重贫血或低血糖而死亡 2、先天性疟疾：胎盘可作为原虫贮存场所，因胎盘受损 而使正常屏障遭到破坏，母血中疟原虫可进入胎血或分 娩时母血污染胎儿创口而致产道感染。前者可引起胎儿 死亡，或出生后即见贫血、脾肿大，血中发现疟原虫。 3、婴幼儿疟疾 n精神迟钝或不宁，厌食呕吐；腹痛伴气 胀或腹泻，热型不规则，仅畏寒而无寒 战，热退后半数不出汗。高热时可有惊 厥或抽搐。贫血发展快，可有咳嗽和肺 部罗音，脾、肝肿大常较显著，可有黄 疸乃肝功能损害。病程长，复发率高， 病死率远较成人高 4、输血疟疾 四、诊断和鉴别诊断 n在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热 时，应想到疟疾的可能
6、性。 n有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时 ，应考虑再燃或复发之可能。 n周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状 消失为临床诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体 征也有助于疟疾的诊断。 n临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和 非 n体温在短时间内快速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有 不同程度的出汗 n发作有定时性，发热期与无热期交迭出现，且有一定的规律性； n病人在发作期除疲劳、无力和略感不适外，一般感觉良好； n发病见于中午前后或下午，夜间开始发作者较少； n临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自 愈”的趋势； n有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符；
7、n脾脏肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝脏肿大。 n热型是疟疾临床诊断的主要依据 n然而疟疾的热型都往往又是相当复杂。 n亳无免疫力的婴幼儿和既往无疟史的健康成人，感 染间日疟后初发时的热型往往很不规则，在不给任 何治疗的情况下，发作若干次以后才能转成间日疟 。 n长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发，经 常一开始就出现定时发作的间日疟型，恶性疟则出 现规律的每天定时发作。 五、治 疗 n（一）治疗原则 n1、应用抗疟药愈早愈好，不仅可及早解除病 人痛苦，且可防止恶性疟转化为凶险型发作。 n2、抗疟药的选用，要求安全、有效、简便易 行。疟疾病人，采用氯喹、伯氨喹类药物。严 禁使用奎宁
8、针剂治疗疟疾病人！ n3、按疟疾正规治疗方案进行治疗，以达到消 灭传染源和根治病人的目的。 （二）现症病人治疗 n1、间日疟 n采用氯伯八天疗法氯喹1.2克（基质）三天分服 ，（第一天0.6克，第二、第三天各0.3克）， 加伯氨喹180mg， 8天分服（每天22.5 mg）。 n2、对氯喹敏感的恶性疟治疗氯喹1.2克（基质 ）三天分服，（方法同上），加伯氨喹180mg， 8天分服（每天22.5 mg）。 （三）抗氯喹恶性疟的治疗 n抗氯喹恶性疟的治疗下列方案任选一种，并加 伯氨喹180mg，8天分服。 n（1）喹哌1.5克，3天分服。 n（2）咯萘定1.2克加磺胺多辛1克，2天分服。 n（3）
9、青蒿琥酯600mg,5天分服，首天加倍。 n（4）双氢青蒿素360mg，5天分服，首天加倍 。 （四）重症疟疾治疗 n重症疟疾的各种重症表现，都可见于脑型疟 , 且脑型疟是重症疟疾的主要致死原因。 n要降低脑型疟或重症疟疾的病死率，必须采 取综合性的治疗措施。 n因此，重症疟疾的治疗，应包括抗疟治疗、 支持治疗、对症处理、并发症治疗以及加强 护理、防止合并感染。 重症疟疾治疗 n治疗重症疟疾病人，特别是脑型疟时， 必须采用杀虫作用迅速的抗疟药，进行 肌内注射或静脉给药，可选用以下一种 疗法。 1. 蒿甲醚 每天肌注1次, 每次80mg，连续35天，首剂加倍。若原虫 密度大于15万/l，首剂给药
10、后46小时，再给予80mg肌注 。 2. 青蒿琥酯 每天静脉注射1次，每次60mg，连续35天，首剂加倍。 若原虫密度大于15万/l，首剂给药后46小时，再给予 60mg静脉注射。注射时,需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含 青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇23分钟，待溶解澄清后 ，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射。 配制后的溶液如发生混浊, 则不能使用。 上述两种疗法，待患者病情缓解后,应改用 口服剂型完成所需的疗程 3. 咯萘啶 n肌内注射或静脉滴注。总剂量均480mg。 每天1次,每次160mg，连续3天。 n静脉滴注时，将160mg药液注入500ml的 5%葡萄糖
11、或0.9%生理盐水溶液中摇匀， 静滴速度不超过60滴/分。需加大剂量时 ，总剂量不得超过640mg。 （四）支持治疗 n要适量输液，补充足量的葡萄糖，纠正 代谢性酸中毒和水电解质平衡。 n红细胞250万/l者给予输血。 n第1天使用肾上腺皮质激素(地塞米松10 20mg或氢化可的松100300mg), 对控 制高热、促进病情恢复效果颇佳，但不 必每天使用。 五、对症处理和并发症防治 n尽快控制高热和抽搐，促进病人清醒，这是预 防并发症的基本措施。及早发现及时处理并发 症, 则是提高治愈率的关键。 n（一）退热镇静 n可用氯丙嗪和异丙嗪各0.51mg/kg体重、安 乃近1015mg/kg体重肌内
12、注射。隔6小时可反 复使用, 务求把体温控制在38以下。反复使 用退热药时，应慎重，要密切注意观察。 n（二）脑水肿 n使用脱水剂甘露醇；体温要降至37以 下；液体维持负平衡。使用脱水剂；使 用呼吸中枢兴奋剂；超高热并呼吸衰竭 者，必须快速物理降温；保持呼吸道畅 通，氧气吸入。 （三）中枢性呼吸衰竭 n使用脱水剂；使用呼吸中枢兴奋剂；超 高热并呼吸衰竭者，必须快速物理降温 ；保持呼吸道畅通，氧气吸入。 （四）心力衰竭 n减轻心脏负荷；使用强心药洋地黄丙甙 ；防止肺水肿。 （五）休克 n补充血容量；注意纠正酸中毒和心功能 不全；酌情选用血管活性药物多巴胺、 阿拉明等。 （六）代谢性酸中毒 n用5
13、%碳酸氢钠溶液5ml/kg体重静脉滴注 ，时隔46小时后以半量给予。 （七）溶血 n停止使用可能引起溶血的药物，如奎宁 、伯氨喹、砜类或退热药等；使用肾上 腺皮质激素；输入5%碳酸氢钠5ml/kg体 重，以后酌情以半量重复给12次；充 足输液和利尿，严重贫血者输血。 （八）肾功能衰竭 n早期少尿而怀疑肾衰时，可使用甘露醇 静注；确诊肾衰后，应严格限制液体入 量；透析疗法。 n（九）重度贫血 n病人未清醒而红细胞数在200万个/l以 下者，应予以输血。 六、 抗疟药中毒的处理 n目前国内所用抗疟药的治疗剂量都比较 安全, 治疗中常见的头昏、头痛、恶心、 呕吐、轻度腹泻或胃区不适等均为一般 反应，
14、无需停药, 一般可自行消失。但因 误服过量抗疟药，可引起中毒反应。 (一)一般处理 n 当发现服用过量抗疟药引起中毒时, 应立即 停药, 并作以下处理。 n 1. 用物理方法或皮下注射催吐剂盐酸阿 朴吗啡5mg催吐。 n 2. 用高锰酸钾溶液或温开水洗胃, 至洗 出液变清为止，并灌注适量导泻剂, 尽可能排 尽药物。 n3. 卧床休息, 多饮糖水或静脉滴注5%葡萄糖 生理盐水, 并加强护理。 (二)氯喹中毒的处理 n过量服用氯喹 在1小时内即可引起头昏、心跳、气短、脸色苍 白、发绀、出冷汗、说话困难、失语、抽搐、 昏迷、呼吸抑制等中毒症状。还可检查到脉搏 细弱、血压下降、心音微弱、心律不齐、心率
15、 减慢以至停搏。 对过量服用氯喹引起的急性中毒，目前尚无特效 解毒剂, 可酌情采用以下措施对症处理。 n1. 用异丙肾上腺素12mg, 溶于5%葡萄糖250 500ml溶液中，静脉滴注或舌下含10mg, 每2 4小时1次。 n2. 用阿托品0.51mg皮下注射,必要时2小时 后重复应用。严重时可用12mg溶于葡萄糖溶 液中缓慢静脉注射，每0.51小时注射1次,连 给23次。 n3. 如出现房室纤维颤动, 可静脉注射盐酸普 鲁卡因胺和氯化钾，注射时需注意患者的血压 。 n4. 用氢化可的松100mg溶于5%葡萄糖溶液中静 脉滴注，每日12次。 n5. 若心音消失, 立即进行心脏复苏术，包括 在心
16、脏停搏后12分钟内用拳叩击心前区, 并 用0.1%肾上腺素1mg,注射于心室腔内，进行心 脏复苏，经12分钟不见效者，可重复注射， 必要时可加大剂量至5mg8mg。也可用异丙肾 上腺素, 每次1mg或阿托品每次1mg，注射入心 内, 12分钟无效者可重复应用。 n6. 对出现急性心源性脑缺血综合征者， 应立即使用人工起搏器。 n7. 人工呼吸、给氧和其它对症治疗的措 施可酌情应用。 (三)伯氨喹中毒的处理 n过量服用伯氨喹可引起严重的毒副反应 n如变性血红蛋白血症 n急性溶血。 n伯氨喹对骨髓的抑制作用可引起嗜中性粒细胞 减少。 n过量服用伯氨喹引起的急性中毒，目前尚无特 效解毒药，可酌情采用以下措施对症处理。 n1. 出现严重发绀或伴有头昏、胸闷、心 悸及呼吸急促等缺氧症状时，应立即停 药，并给予美蓝(亚甲蓝)12mg/kg体重 溶于葡萄糖溶液中静脉缓慢注入。 n也可口服美蓝，每天服150mg300mg。 小儿每岁服10
