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1、主动脉瘤影像学诊断 及介入治疗 黄连军 主动脉瘤影像学诊断 动脉瘤分型 n1.真性动脉瘤 n2.假性 n3.夹层血肿 主动脉瘤影像学诊断 真性动脉瘤分型 (1).囊状动脉瘤:一侧膨凸,有瘤体及瘤颈 (2).梭形动脉瘤:周壁膨凸,有入口和出口 (3).梭-囊状动脉瘤(混合型动脉瘤): 主动脉瘤影像学诊断 夹层血肿分型 nDebackey分型 n型:破口位于升主动脉,病变累及升、降 或腹主动脉 n型：破口位于升主动脉,病变仅累及升 主动脉 n型：破口位于锁骨下动脉以远 主动脉瘤影像学诊断 夹层血肿分型 nStanford分型： nA型：夹层累及升主动脉, n相当于Debakey型和型 nB型：夹层
2、同时累及胸腹主动脉, n相当于Debakey型。 主动脉瘤影像学诊断 病因 n真性动脉瘤:动脉粥样硬化、结缔组织的 先天薄弱、囊性中膜坏死及感染； n假性动脉瘤：外伤、医源性、感染性、 动脉硬化； n夹层血肿：血管壁的原发性或继发性薄 弱改变，常见于马凡综合征、囊性中膜 坏死、高血压或动脉硬化，少见于医源 性操作（导管造影或介入）和外伤。 主动脉瘤影像学诊断 不同病因主动脉瘤 n动脉粥样硬化性主动脉瘤 好发于腹主动脉，其次为弓降主动脉。 瘤壁钙化常见，常见粥样硬化性管腔迂 曲、延长基础形成动脉瘤。多见于老年 ，男多于女。 主动脉瘤影像学诊断 不同病因主动脉瘤 n感染性主动脉瘤 各种感染所致的动
3、脉瘤，多为假性动脉 瘤，常见较小的瘤口和内腔，伴有大量的 附壁血栓。 主动脉瘤影像学诊断 不同病因主动脉瘤 n先天性动脉瘤 好发于主动脉弓降部或降主动脉瘤 腔光滑，瘤壁较薄，可见潜在皱襞 ，无附壁血栓。 主动脉瘤影像学诊断 不同病因主动脉瘤 n创伤性主动脉瘤 多见于胸部的非穿通伤。主动脉弓降部 及升主动脉根部为其好发部位，多为假 性动脉瘤，一般破口较大，并有大量附 壁血栓。 主动脉瘤影像学诊断 不同病因主动脉瘤 n马凡综合症 马凡综合症主动脉瘤主要累及窦部、窦 部和主动脉根部以及窦部和整个升主动 脉。以窦和近心段升主动脉扩张最为常 见。 主动脉瘤影像学诊断 不同病因主动脉瘤 n梅毒性主动脉瘤
4、发生于升主动脉或主动脉升弓部，降主 动脉少见，以囊状动脉瘤多见 胸主动脉瘤X线征象 n1纵隔阴影增宽或局限突出肿块影，与胸主 动脉某部相连不能分开， n2增宽纵隔阴影或局限突出肿块影可见扩张 性搏动。 n3瘤体可压迫侵蚀周围器官，如可造成脊柱 或胸骨的骨质缺损，可造成气管食管移位或管 腔狭窄。 n4可见瘤壁钙化，升主动脉壁的钙化，对梅 毒的定性诊断有帮助。 胸主动脉瘤CT 征象 nCT平扫仅能粗略了解主动脉瘤的位 置和范围以及瘤壁钙化情况。 n以螺旋CT和电子束CT增强单层扫描 为宜。 nCT能显示胸主动脉各部的横断解剖 及其与周围组织结构的关系 胸主动脉瘤CT 征象 nCT 可显示瘤的大小、
5、形态和范围； 可观察附壁血栓及其范围，观察瘤 壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头 臂动脉的关系；瘤体与周围的压迫 侵蚀情况。 胸主动脉瘤CT 征象 n三维重建可清晰显示动脉瘤的部位 、大小及其范围，也能清晰显示动 脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。 胸主动脉瘤MRI征象 nSE、GRE快速成像MRI或对比增强 MRA n横断、冠状、失状和斜位等任何断 面成像 n可显示主动脉内腔、管壁及其与周 围组织的关系。 胸主动脉瘤MRI征象 n观察主动脉瘤的形态、大小、范围 ，可以直接测量瘤体的大小； n清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并 能鉴别出新鲜或陈旧血栓； n清楚显示主动脉瘤出血或血肿。 nMRA还可以清楚显示主
6、动脉分支及 其与主动脉瘤之间的关系 胸主动脉瘤血管造影征象 n方法：胸主动脉造影为宜，多用动脉 DSA 法。 n造影可清楚显示动脉瘤的形态、部位大 小及范围，特别是可以清楚显示主动脉 分支情况以及有无主动脉瓣关闭不全。 胸主动脉瘤血管造影征象 造影主要征象： n与主动脉显影同时，瘤囊内有对比剂充盈，或 某段主动脉成梭形扩张； n对比剂外溢主动脉或充入临近组织结构，为动 脉瘤外穿指征； n主动脉病变部位管腔直径大出临近正常部位 30%即可诊断动脉瘤。 腹主动脉瘤 n腹主动脉瘤（AAA）是老年人常见 的血管性病变，常由动脉粥样硬化 所致。 腹主动脉瘤分型 Siegfried 根据AAA与肾动脉的关
7、系 分为三型： n肾上型：AAA波及肾动脉开口或以 上者； n肾型：AAA位于肾动脉以下15 mm 以内者； n肾下型：AAA位于肾动脉下方15 mm以上者。 腹主动脉瘤分型 Blum根据AAA的瘤颈和累及范围分型： nA型：AAA远端、近端瘤颈长度均10 mm，直径 25 mm。 nB型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径 25 mm，动脉瘤未入主动脉分叉。 nC型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径 25 mm，动脉瘤累及髂总动脉及分支 ，其直径12 mm。 nD型：AAA累及双侧髂内动脉。 nE型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径 25 mm，或肠系膜上动脉狭窄或闭塞 。 腹主动脉瘤分
8、型 Schumacher分型 n型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈 1.0 cm nA型:近端瘤颈 1.5 cm,AAA累及主动 脉分叉 nB型:近端瘤颈 1.5 cm,AAA累及髂总 动脉 nC型:近端瘤颈 1.5 cm,AAA累及髂动 脉分叉 n:近端瘤颈 1.5 cm 腹主动脉瘤分型 nAhn分型 n型: 近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈 1.0 cm nA型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈 1.0 cm AAA累及主动脉分叉 nB型:近端瘤颈 1.5 cm,AAA累及髂总动 脉 n型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈 1.0 cm n型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈 1.0 c
9、m AAA累及主动脉分叉 腹主动脉瘤分级 根据AAA瘤颈的扭曲程度分级 n无扭曲180 n级: AAA近端瘤颈成角 150180 n级:AAA近端瘤颈成角120150 n级:AAA近端瘤颈成角 120 腹主动脉瘤影像诊断 螺旋CT和电子束CT增强扫描 n 显示瘤的大小、形态和范围； n观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构 及钙化； n明确主动脉瘤与肾动脉及髂动脉的关系 ； n准确测量瘤体的直径，测量肾动脉至主 动脉分叉或髂动脉分叉的长度。是用于 选择介入治疗适应症的首选检查手段。 腹主动脉瘤影像诊断 nMRI检查 n观察主动脉瘤的形态、大小、范围 ，可以直接测量瘤体的大小； n清楚显示瘤壁情况及
10、附壁血栓，并 能鉴别出新鲜或陈旧血栓； n清楚显示主动脉瘤出血或血肿。 nMRA还可以清楚显示主动脉分支及 其与主动脉瘤之间的关系。 腹主动脉瘤影像诊断 数字减影血管造影 n清楚显示动脉瘤的形态、部位大小 及范围， n清楚显示主动脉分支情况， n但不能分辨动脉壁和附壁血栓。 n多用于人造血管内支架移植术中的 即使测量和观察。 主动脉夹层X线平片诊断 n 两上纵隔或主动脉弓降部增宽、扩张， 特别是短期内有明显进展者，对诊断有意 义； n 扩张的主动脉搏动减弱或消失； n 主动脉壁钙化内移4 mm,有诊断价 值。 主动脉夹层CT诊断 n需对比增强,以快速注入造影剂的动态增强扫描 为宜. n清晰显示
11、主动脉真假腔、内膜片、病变范围以 及继发的胸腔积液， n可以显示假腔内血栓及动脉壁的钙化， n可显示夹层与主动脉分支的关系，了解头臂动 脉、内脏动脉及下肢动脉的供血情况。 n通过三维重建可以了解整个夹层的全貌，可以 测量夹层的直径，真假腔的长度，为介入治疗 提供参考数据。 主动脉夹层MRI诊断 nSE、GRE快速成像MRI无须注入对比剂 n通过横断、冠状、失状和斜位等任何层面 成像，了解夹层病变的全貌，主动脉分支 供血情况。 n快速成像可观察内膜破口、真假腔内的血 流动态和主动脉瓣关闭不全等。 n对比增强MRA，观察效果更加。 主动脉夹层造影诊断 n胸主动脉造影，有时需加做腹主动脉造影 。 n
12、造影可显示主动脉为双腔，一般真腔多受 压狭窄、变形，假腔则多扩张； n真、假腔充盈对比剂后两者之间的浅状负 影为内膜片； n可见对比剂自真腔向假腔喷射的内膜破口 ； n造影可显示主动脉分支与夹层的关系，也 可显示主动脉关闭不全和冠状动脉情况。 胸腹主动脉狭窄的介入治疗 主动脉狭窄主要见于: n动脉粥样硬化 n大动脉炎 n先天性主动脉缩窄 胸腹主动脉狭窄的介入治疗 n1980年Velasgues首先报道了经皮 血管腔内球囊成形术治疗主动脉狭 窄，开创了介入治疗主动脉狭窄技 术。 n1991年Ashmaoui 和Vorwerk相 继报道了应用经皮血管内支架置入 治疗主动脉狭窄，取得成功。 胸腹主动
13、脉狭窄的介入治疗 适应证 n各种病因引起主动脉狭窄，包括动 脉粥样硬化、大动脉炎所至主动脉 狭窄，先天性主动脉缩窄； n主动脉术后吻合口狭窄。 胸腹主动脉狭窄的介入治疗 禁忌证 n大动脉炎活动期；主动脉完全梗阻 导丝不能通过者。 胸腹主动脉狭窄的介入治疗 术前准备 n1病人准备 常规准备同周围血管病介 入治疗，术前应进行诊断性血管造影检 查，明确病变部位及范围，以便选择合 适球囊及支架。 n2器械准备 8F动脉穿刺套管，猪 尾导管，260cm长替换导丝，各种球囊 导管（9mm20mm）， 12mm20mm直径血管内支架。 胸腹主动脉狭窄的介入治疗 操作方法 n猪尾导管造影及测压，了解病变部位、
14、程度及 范围。 n可选用单一直径较大的球囊进行扩张；也可选 用双球囊技术进行扩张 n球囊扩张压力为614atm，每次持续3060 秒，重复23次如球囊扩张效果不满意，或大 动脉炎病例为预防再狭窄，需置入血管内支架 。先天性主动脉缩窄因球囊扩张远期疗效差， 以置入血管内支架为宜。 胸腹主动脉狭窄的介入治疗 植入血管内支架 n如球囊扩张效果不满意 n大动脉炎病例为预防再狭窄 n球囊扩张术后再狭窄 胸腹主动脉狭窄的介入治疗 术后处理 n 继续肝素抗凝1248小时，口服阿 司匹林半年。 人造血管内支架治疗主动脉瘤 黄连军 人造血管内支架治疗主动脉瘤 简史 n1991年，Parodi首次报告采用人造血管
15、 内支架移植术治疗腹主动脉瘤获得成功 n1994年， Scott 和 Chuter成功放置了 分叉型人造血管内支架治疗腹主动脉瘤 ，促进了这项技术的临床应用。 n至今已有数万例腹主动脉瘤患者接受这 项技术治疗。 人造血管内支架及输送系统 n人造血管通常为尼龙、涤纶或聚四氟乙 烯 n支架材料多为镍钛记忆合金。内支架附 在人造血管的内壁，主要起支撑作用。 n输送系统由外鞘管和内导管组成，内导 管前部带有球囊和人造血管内支架，与 外鞘管组成同轴结构。 适应症 同手术适应症是相同的 n1.瘤的直径5 cm; n2.瘤的直径每年增加0.5 cm; n3.出现破裂或其他并发症的征象; n4.同时符合腔内治
16、疗的其他条件 禁忌症 n1.腹主动脉瘤累及双侧髂动脉,植入支架后会覆 盖两侧髂内动脉开口; n2.一侧髂动脉闭塞, 植入支架后会覆盖另一侧髂 内动脉开口; n3.肠系膜下动脉和腰动脉通畅,术后可能会出现 型内瘘; n4.感染型动脉瘤; n5.髂动脉过度弯曲,股动脉直径过小,输送系统难 以通过者。 n6.小儿或青少年，主动脉仍可进一步发育者。 主要操作步骤 n1.术前行全身麻醉或局部麻醉，患 者取平卧位，身后放置不透X线标尺 。 n2.首先于腹股沟处暴露股总动脉， 猪尾导管置于肾动脉上方行腹主动 脉造影。 主要操作步骤 n3.沿导管送入260cm超硬交换导丝 ，沿导丝送入装有人造血管内支架 的输送系统，将人造血管内支架顶 端的金属标志准确定位在肾动脉开 口下缘，固定内导管，缓慢撤出外 鞘管，使支架张开至完全释放。 主要操作步骤 n4.将预置的球囊分别放置在支架的
