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1、蔡业平 蛛网膜下腔出血如何管理 ：国际与国内指南 郴州市第一人民医院重症医学科 u 定义和分类 u 流行病学和危险因素 u 临床表现、评估和诊断 u 处理 u定义和分类 u流行病学和危险因素 u临床表现、评估和诊断 u处理 SAH(subarachnoid hemorrhage) ： 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。 定义和分类 临床分类： u外伤性SAH u非外伤性SAH（自发性SAH ） 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191 u定义和分类 u流行病学和危险因素 u临床表现、评估和诊断 u处理 动脉瘤SAH： 芬兰：22.5/10万 日
2、本：22.0/10万 中国：2.0/10万 种族 遗传 发病率 Ingall T, et al. Stroke, 2000, 31(5):1054-1061. 第1周 ：27% 3个月内:4549% 2次出血：70% 伴有巨大动脉瘤或神经功能缺失者预后更差 病死率 Broderick JP, et al. Stroke, 1994, 25(7):1342-1347. 影响病死率的因素： 患者因素： 动脉瘤因素： 医疗机构因素 ： 早期出血的程度、年龄、性别、 就诊时间和并发症 大小、形态及是否位于后循环 是否有介入治疗技术、SAH 患者接诊量及首选的检查 u动脉瘤独立可干预的危险因素：高血压、
3、吸烟、酗酒。 拟交感神经药（可卡因和苯丙醇胺）也与SAH的发病相 关。 这些危险因素也是多发性动脉瘤的危险因素（吸烟、 女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。 u动脉瘤不可干预的危险因素：性别、年龄、动脉瘤体 积、家族史。 u形成新发动脉瘤的危险因素：女性、现在吸烟、高血 压、年龄（诊断时）、家族史。 u动脉瘤增长的危险因素：现在吸烟。 危险因素 Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112 Qyresgu AI ,et al. Neurosurgery,2001,49(3):607-612. u定义和分类 u流行病学和危险因素 u
4、临床表现、评估和诊断 u处理 主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐癫痫和脑膜刺激 征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡； 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳 嗽、饮酒等； 少数可在安静状态下发病（12%-34%）； 20%-50%确诊为SAH前有明显的或非寻常的严重头痛（预警 性头痛）。 临床表现 病情评估 诊断SAH的首选检查。 在SAH发病后12 内，CT的敏感度高达98 100，24 内逐渐降至93，6 内 降至5785 。CT可发现脑池和脑沟内 的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。 但出血10后或出血量较少时，CT检查可 阴性。 影像学检查-CT van Gijin
5、 J, et al. Neuroradiology,1982,23(3):153-156. CT尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级 ：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。 级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。 2）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有 时CT还可发现多个出血源。 3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。
6、4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于 脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。 影像学检查-CT CT的局限性: 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低；CT 扫描越早，阳性率越高。 影像学检查-CT Adams HP Jr, Neurology,1983,33(8). 2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约 2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等； 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假 阳性诊断。 敏感度为7
7、7100 特异度为79100 影响CTA结果的因素：动脉瘤的大小、部位和影像 设备质量 当动脉瘤直径 时，CTA的敏感度可达95 100，若动脉瘤直径，则敏感度仅为6483%。 影像学检查-CTA Korogi Y, et al.Radiology,1999,211(2):487-506. MRI在急性期的敏感度与CT相近， 但随着病程的发 展， 其敏感度优于CT； 三维时间飞跃法MR 诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55 93。当动脉瘤直径 时，敏感度可达 85100，若动脉瘤直径，则敏感度仅 为56。 影像学检查MRI/MRA DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。 费时、微创。动
8、脉瘤在操作过程中有可能再次破裂， 总的破裂率为1%2%。造影后6 h内的破裂率为5%。 影像学检查DSA 若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查 ，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH 。 有诱发脑疝的危险。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间 至少要6 h，最好在12 h后进行。 影像学检查腰穿 突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、 癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下 腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑 膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀 疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提 示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。
9、 诊断 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191 lCT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH诊断（ II,) ； lCT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因； l当临床怀疑SAH但CT或MRI不能确诊时，必须行腰椎穿刺 （II,) ；但在发病最初6-12h内可能难以辨认症状的SAH血 液与穿刺出现； l如果CTA无法明确出血部位但CT扫描显示典型的基底池 SAH模式，则应行全脑DSA （II,) ； l如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”的描述经行 CTA或DSA复查（III,C) 。 诊断 欧洲关于诊断的推荐意见
10、： Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112 ）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断（I,)； ）对可疑SAH 患者应首选CT 检查； ）当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息（I,) ； ）对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤（I,) ； ）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（II,) ； ）动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果（ I,) ； ） SAH 评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。 SAH早期应该使 用gcs等工具进行评价（II,) 。
11、Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选 择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更 好。 诊断 中国关于诊断的推荐意见： Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112 诊断流程 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191 u定义和分类 u流行病学和危险因素 u临床表现、评估和诊断 u处理 n）注意保持呼吸道通畅（I,) ； n）注意监测血压，保持在收缩压160 和平均 动脉压90 （I,C) ；）重视心电监护，采取积 极的预防措施，保护心功能（II,) ； n
12、）注意诊治低钠血症（I,) ； n）空腹血糖需控制在10mmol/L 以下； n）治疗发热，但是亚低温（33 ）治疗存在争议。 一般处理 国内推荐意见： 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191 Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis,2013;35(2):93-112 一般处理 欧洲推荐意见： 手术治疗-介入栓塞 手术治疗-开颅夹闭 手术治疗方式比较(ISAT) Molvneux AJ, et al. Lancet. 2005 Sep 3-9;366(9488):809-17 u病死率10.1% VS 8.1% (P
13、0.05) 致残率21.6VS15.6(OR增 加7.4%,P=0.0001) u再出血率 0.9% VS 2.9% 未完全性闭塞率及动脉瘤复发率 ：手术组低于介入组。 介入治疗距发病的平均时间为 1.1，而外科手术为1.8。 手术治疗方式国内推荐 u外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破 裂出血的风险（I,) ； u应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（I,) ； u动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神 经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨 后决定（I,) ； u对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患 者，应首先考虑介入栓塞（I,A) 。 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中
14、华神经科杂志，2016,39(3):182-191 手术治疗方式国内推荐 u）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有 占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉 和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉 分支直接从动脉瘤囊发出）； 支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效 应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉 瘤、单叶型动脉瘤），WFNS量表评分为级和 级的危重患者（II,C) 。 u6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、 支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早 期动脉瘤治疗的有效性（II,B) 。 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3)
15、:182-191 再出血的防治 l止血的药物治疗：氨甲环酸 l其他措施 卧床休息，直到病因解除（例如动脉瘤处理 ）。 控制血压 镇痛 保持大小便通畅 l去除病因 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191 再出血的防治推荐 n）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（I,A) ； n）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他 治疗措施（II,B) ； n3）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环 酸治疗可减少再出血的发生（II,B) 。 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191 血管痉挛的推荐意见 ）血管
16、痉挛在出血后的35 内开始出现， 5 14 达到高峰，24 周后逐渐缓解； ）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血 解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高 可能间接提示血管痉挛的发生； ）DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑 前动脉A1段直径小于，或大脑中动脉和大脑前动脉 的远端支直径小于.5（I,A）； ）TCD判断标准为:TCD平均流速超过120cm/s或2次检 查增加20cm/s与血管痉挛相关（II,B）; ） 推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围（II,B） 。 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191 血管痉挛的治疗 ）常规口服或静脉滴注尼莫地平，
