《2015年徐州-支原体肺炎讲座--原(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年徐州-支原体肺炎讲座--原(1)（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、小儿难治性支原体肺炎的诊治 南京儿童医院呼吸科 田 曼 n发病机理 n临床特点 n难治性支原体肺炎定义、发病机制 n治疗 n临床病例分享 支原体肺炎的流行病学 n感染发病率为9.6 -66.7 ，每隔38年 有一次流行，并可在一个密闭环境中如学校 、幼托机构、夏令营等造成暴发 n MP感染无性别差异，但年龄特征明显，MP 感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但420 岁为最易感人群 n全年均有散发，我国北方以冬季多发，南方 则以夏秋季较多 n病 例 病例摘要 n彭某某，男，6岁6月 n主诉：发热、咳嗽半月 n现病史：患儿于半月前出现发热，热型不规则 ，热峰39.1，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，咳 少许白
2、色粘痰，无气喘，无咯血。在当地医院 诊断为“两下肺炎”，给予阿奇霉素等静滴治疗 ，患儿体温持续不退，咳嗽无好转。五天前患 儿全身出现红斑样皮疹，遂转来我院治疗 T38.4，P102次/分，R30次/分，W22Kg 神志清，精神欠佳，热性病容，呼吸浅促，全 身可见红斑样皮疹，压之褪色。咽充血。左侧语 颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低。心音有力 ，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块 ，肝脾肋下未触及。四肢活动可，双侧巴氏征阴 性 病例摘要 治疗 l入院后予以红霉素及头孢曲松抗感染，地塞米松 5mg/d静推，连用5天 l入院第一天做胸腔穿刺，抽出胸水320ml l入院第四天，行纤维支气管镜检查
3、治疗 l患儿当日体温即降至正常 l第二天精神状态明显好转 l3-4天后咳嗽好转 发病机理-呼吸道上皮细胞吸附机制 肺炎支原体 黏附 宿主肺部上皮细胞 干扰细胞 RNA 以及蛋白质合成 引起广泛性上皮细胞损伤 发病机理-免疫学发病机制 lMP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原性，感 染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，还 有炎性介质、 酸性水解酶、 中性蛋白水解酶和溶酶 体酶，导致多系统免疫损伤，出现肺及肺外多器官 损害的临床症状 l婴幼儿初次感染MP时效价不高，成为无临床症状的 隐性感染者。随年龄增长，可因反复 MP感染致 MP -IgM等抗体效价逐渐增高，出现临床症状 临床表现 l
4、体温：大多数在39左右，可为持续性或弛张热，或 仅有低热，甚至不发热 l 咳嗽：多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶有 血丝），有时阵咳似百日咳，不易缓解 l 畏寒、乏力、头痛、咽痛，年长儿诉胸骨后疼痛 l 体征轻微而胸片阴影显著 肺外并发症 l肺外脏器受累发生率高，且呈多样性，应高度重视， 早期诊断及治疗 l总发生率为3l l最高者为皮肤及泌尿系统改变，约20 l其次为心血管和消化系统改变约17 l其他：多功能损害12例，占15；血液及神经系统各 占4.8 胸部X线表现-病变形状 多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶 常显斑片状浸润影 10%有肺不张，20%胸腔少量积液，大量积液
5、少见 个别呈现多发性肺段浸润，可呈游走性，往往一处 已消散而它处有新的浸润发生 有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润影或弥漫性间质改变 MP 肺炎可发展成ARDS或弥漫性间质性肺纤维化 ，也可发生肺脓肿 肺部病变吸收：最短7天，最长90天，多数2-3周 MP肺炎胸部X线表现 MP-IgM、IgA、IgG 变化 血清学检查-确诊MP感染最常用的方法 IgM ：一周出现，10-30天达高峰，12-26周消失 IgG ：上升较晚，持续时间较长 IgA : 出现较IgM 稍晚，但持续时间长 IgG IgM IgA l与轻症患儿相比，重症支原体肺炎患儿 CRP水平 明显升高 l加用激素后随着病情的好转 CRP
6、很快降至正常 MP肺炎CRP的变化 重症支原体肺炎患儿 CRP明显升高可能不完 全提示合并了其他细菌感染 ，而可能与支原 体严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关 剂量：30-50mg（kg.d） 用法：静滴或口服 疗程：中重度者一般710 天 严重感染者不超过23 周 副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等 静滴可有静脉炎 红霉素为首选 MP肺炎治疗中的几个问题 MP肺炎治疗中的几个问题 红霉素主要在小肠上部吸收，胃排空的快慢直接影 响药物显效时间、血浓度高低和作用强度，因饭后 服用，胃排空延迟，血浓度下降，影响疗效，故应 饭前服用 儿童对红霉素的胃肠道反应存在较大的个体差异，一 般情况下儿童
7、的反应程度较成人低，而且随着应用的 继续，对红霉素的耐受性会提高 新一代大环内酯类抗生素 对酸的稳定性增加，服后生物利用高度 组织穿透性好，且有抗生素后效应 服用剂量及次数减少，不良反应率低 剂量：阿奇霉素10mg/kg.d，口服，qd 罗红霉素 5-10mg/kg.d ，口服分两次 克拉霉素7.5mg/kg/次，每12小时1次 MP肺炎治疗中的几个问题 MP肺炎治疗中的几个问题 大环内酯类抗生素的选择及疗程 重症肺炎或有支原体血症者尽量选红霉素 静滴7-10天，退热后改阿奇霉素口服-序贯疗法 总疗程：3-4周或更长 对红霉素耐药或不耐受选用新大环内酯类药 阿奇霉素在18岁以下儿童使用的安全性
8、至今尚未明确 美国食品和药品管理局( FDA)未批准小于16岁儿童采用其静脉制剂 一般肺炎不需加用 下列情况可用皮质激素，一般疗程35天 l急性期病情严重者 l严重肺外并发症，或肺部病变迁延出现肺不张、肺 间质纤维化、支气管扩张等 l闭塞性支气管炎 MP肺炎是否加用肾上腺皮质激素？ 激素的种类、剂量、疗程 l地塞米松： 0 . 20 . 4mg/ ( kgd)静滴 l氢化可的松针：510 mg/( kg 次) l甲泼尼龙 ：2mg/ ( kgd)静点 l强的松：1 2 mg/ ( kgd)分次口服 疗程 35 d 激素剂量参考 l 当CRP110mg/L，SF330ng/ml， LDH478I
9、U/L，Neu%78%， l 整叶高密度实变 l 提示2mg/kg.d甲强治疗可能无效 激素应用 l时机、剂量、疗程等 l每个病人 评价，7天左右决定是否应用 l根据CRP和影像学确定剂量和疗程 lCRP不高或与影像不一致，合并病毒感染，不适宜 应用 l应用后2天体温不降或少于2度，考虑其他原因 l减量过程，发热出现，多考虑原因 一般MP肺炎不需要,下列情况可考虑应用 如明确有体液免疫缺陷 MP肺炎严重且是混合感染 剂量：1g / ( kgd)，连用两天 或400 mg/ ( kgd)，连用五天 MP肺炎是否加用丙种球蛋白？ 纤维支气管镜治疗 l纤维支气管镜：对于经过抗生素、 雾化、 翻身 排
10、背、 激素等治疗后 ，肺不张肺实变持续的患 儿 ，早期行纤维支气管镜灌洗 难治性MP肺炎（RMPP） l 目前尚没有明确统一的判断标准，一般将其定义为应 用大环内酯类抗生素7 d或以上，患儿仍有发热、临床症 状及影像学表现持续加重者 l 值得注意的是，同时应该有持续发热(通常为高热)并 伴随临床症状与胸部影像学表现的加重，如剧烈咳嗽、 呼吸困难、胸部有大片病灶(肺实变和肺不张)、胸腔积 液，肺部病灶范围扩大，密度增高，甚至有肺脓肿和坏 死性肺炎 难治性支原体肺炎的发病机制 MP 直接侵犯肺和支气管；MP 激发机体过强的免疫与炎 症反应及继发性免疫紊乱 发生的原因尚与以下机制有关： l 黏液高分
11、泌 l 高凝状态 l 混合感染 l MP 耐药 l 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS Tx）产生 n病 例（粘液高分泌 ） 支原体肺炎伴肺不张 2012年11月2013年03月 致肺不张和肺实变迁延不愈原因 lMP 通过 P1蛋白等特殊结构 ，粘附于人体气道上皮细胞 膜的受体上 ，释放毒性代谢产物 ，造成上皮细胞损伤 l上皮细胞破坏 ，在修复过程中产生肉芽组织以及 MP 引 起的慢性炎症造成炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭 塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎 ，使局部肺不张和 肺浸润迁延不愈 塑型性支气管炎 以下情况应考虑本病 n无异物吸入突发严重气道阻塞 n难治性的低氧血症 n持续呼吸
12、窘迫不能用ARDS或ALI解释 n咳出或取出管形塑型物-明确诊断 塑型性支气管炎 纤支镜术前纤支镜术后 女 7岁 咳嗽3天 塑型性支气管炎 n病 例（高凝状态-血栓） *1 病例一 l患儿，女，13岁10月，因“右上肢肿痛、右侧胸痛伴发热九天 “入院 l查体：右侧胸部有压痛，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低。右上 肢肿胀、右上臂围26.5cm，触痛明显，活动受限，皮肤颜色稍暗 l辅检： 血常规：WBC 12.21109/L，N 70.5%，Hb 104g/L，Plt 339109/L 肺炎支原体抗体1:160 痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.0105copies/mL D-二聚体（第1、2、
13、3、5、10、14天）6.48、9.26、4.36、3.86、0.82 、0.59 mg/L 凝血常规：纤维蛋白原5.44g/L，余无异常 血沉：84mm/H 胸腔B超：双侧胸腔积液。 胸部CT：两肺多发结节伴空 洞影。 B超：右侧贵要静脉近心段局 部稍增宽，管壁毛糙，内见低 回声。 诊断： 支气管肺炎伴胸腔积液 右上肢静脉血栓形成 *1 病例二 l患儿，男，5岁10月，因“发热伴咳嗽4天”入院。入院治疗后5天， 患儿突然出现哭闹不安，全身不适，大汗淋漓，四肢冰凉，后出现抽 搐，表现为四肢强直，肌张力高，呼之不应 l查体：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，对光反射消失，唇色白，颈 软，双侧呼吸音粗
14、，可闻及少许痰鸣音。四肢肌张力明显升高，膝反 射亢进，oppenheim征阳性，babinski征阳性 l辅检： 血常规：WBC 9.03109/L，N 75%，PLt 186109/L， CRP 3.1mg/L 支原体抗体1:160 痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.63103copies/ml 2014-12-31 头颅MR 基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未 见显示，大脑后动脉远端分支细小 ，明显稀疏：血栓不除外 正 常 异 常 2014-12-31 头颅MR 基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未 见显示，大脑后动脉远端分支细小 ，明显稀疏：血栓不除外 异 常 正 常 2015-01-02
15、头颅CT 桥脑中脑、背侧丘脑、小脑 半球及双侧枕叶、胼胝体压 部见斑片状低密度影。 *1 儿童社区获 得性肺炎重要 病原之一 常见于学龄 前期和学龄期 轻度、自限 但是约25% 的病例会合并肺 外并发症，可累 及机体各个系统 肺炎支原体 MP 1 肺炎支原体 肺炎 2 肺外并发症 3 关节炎、心 包炎、溶血性 贫血、横断性 脊髓炎、CNS 感染 血栓 *1 MP感染引起血栓的机制 n高凝状态 n血管内皮细胞损伤 n血流缓慢 Virchow 三要素 l 上下肢静脉栓塞：栓塞部位的肿胀、疼痛、皮肤颜色改变 l 动脉栓塞： 疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常 l 脑梗死：急性偏瘫多见，一部分伴有惊厥。
16、较大梗死灶可致昏迷、 颅高压，继而出现脑疝、死亡 l 心肌梗死：非传统意义上的冠状动脉病变引起的心肌缺血性坏死， 无成年心肌梗死病例的心绞痛及心电图sT段抬高表现，主要是心腔内 的栓塞，则无特异性表现 l 肺栓塞：胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥和血性胸腔积液 临床表现 D一二聚体： l 是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，其升高主要反映了 血管内血栓形成及继发纤溶的发生 l 作为独立的栓塞风险预测因子，具有较高的敏感性，但特异性低 l 支原体感染后1周左右升高，2周达高峰，3周降至正常 l对于怀疑合并血栓性疾病的患儿，要积极行D二聚体检查，以期早 期诊断、早期治疗 辅助检查 影像学检查： l 彩色多普勒超声检查：检查浅表动静脉血栓、心肌梗死 l 血管造影：检查深静脉血栓和肺栓塞的金标准，但由于其有创性， 存在一定的危险性，在儿童中的临床应用受限 l 头颅
