快速康复外科理念下骨科康复

《快速康复外科理念下骨科康复》由会员分享，可在线阅读，更多相关《快速康复外科理念下骨科康复（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、快速康复外科理念下的骨科康复 浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科 李建华 ERASERAS概念概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 快速康复外科理念下的骨科康复证据 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERA

2、S经验 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 英国约克郡士嘉堡总医院英国约克郡士嘉堡总医院ERASERAS经验经验 l研究目的： l本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者 的影响。 l研究设计 研究共纳入 232例患者 患者年龄、性 别、住所、精神 状态、及手术类 型相似 传统护理组115例 ERAS组117例 结果评价 死亡率 并发症等 R The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERASERAS显著减少创伤术后并发症显著减少创伤术后并发症 P = 0.04 术后并发症发生率比较 （36/117）（48/115） The surgeon 10 (2012 ) 90-

3、94 ERASERAS有降低创伤术后死亡率的趋势有降低创伤术后死亡率的趋势 术后30天死亡率比较 The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERASERAS缩短患者住院天数缩短患者住院天数 患者住院天数比较 The surgeon 10 (2012 ) 90-94 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验 l研究医院： l丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 l入选患者 l年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 l其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 l研究方案： J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.

4、535例因髋部骨折入 院患者 ERAS组 （n=357） 对照组 （n=178） 评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率 ERASERAS减少患者术后并发症减少患者术后并发症 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、 尿路感染、意识混乱两组有差异。 20 18 16 15 14 12 10 8 6 4 2 0 P=0.22 P=0.02 P=0.40 P=0.67 P=0.03 P=1.00 P=0.16 p0.001 卒 中 意 识 混 乱 急 性 心 衰 急 性 心 梗 肺 炎 GI

5、出 血 尿 潴 留 尿 路 感 染 事件发生率（%） 对照组 ERAS组 并发症发生率（%） P=0.002 ERASERAS缩短患者住院时间缩短患者住院时间 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短 P0.001 患者死亡率患者死亡率 ERASERAS减少患者死亡减少患者死亡 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 骨折后时间 （天） 社区居民： 1.0 0 0.7 5 0.5 0 1. 00 0. 75 0. 50 0100200300400500 0

6、100200300400500 总体人群： 患者生存率患者生存率 23% 29% 12% 23% P=0.2 P=0.02 参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组） ERAS组对照组 ASGBIASGBI发布发布快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门 发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施 快速康复方案快速康复方案 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生

7、素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前措施术前措施术前咨询和培训术前咨询和培训 术前患者教育方法 l口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 l告知患者预设的出院标准 l告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery 2011;149:830-40. ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 康复能够

8、做什么？ 建议术前使用肝素预防深静脉血栓建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞： 所有手术患者均应在术 前一晚服用低分子量肝 素(依诺肝素 20mg)，并 在住院期间持续使用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 康复能够做什么？ ERASERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛” Surgery 2011;149:830-40. ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是什么是“预防镇痛预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏

9、的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 围手术期 NSAIDsNSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23. 我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛 中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期 康复能够做什么？ Part 2Part 2：围手术期措施：围手术期措施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预

10、防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术中康复医学科能做什么？术中康复医学科能做什么？ 了解手术的方式 做好与主刀医师的沟通 Part 3Part 3：术后操作：术后操作 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇

11、痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 8 8成患者术后经历中成患者术后经历中- -重度疼痛重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:53440. 疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 致死、致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素 Act

12、a Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视 TKA患者报告疼痛的比例 TKA患者运动痛VAS评分 Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13 16% 52% TKA患者在术后1个月步行时， 52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。 ERASERAS减少患者阿片用量，缩短减少患者阿片用量，缩短LOSLOS Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. ERASERAS显著减少患者疼痛显著减少

13、患者疼痛 Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 静息痛和运动痛评分 行ERAS患者组 静息痛和运动 痛评分更低 传统方案ERAS方案 疼痛治疗的首选方案是皮下注 射或口服吗啡2-5 mg，按需给 药。 术后，可采用缓释吗啡片 10- 20 mg 每日2次方案。 疼痛补充治疗：可采用对乙酰 氨基酚片 1g 每日4次和布洛 芬400 mg 每日3次方案。 疼痛治疗包括股神经留置导管 阻滞。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。维持剂量为布 比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出现不良事件， 则将剂量降至10 mL 每日4 次。 疼痛补

14、充治疗：对乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用 NSAIDs类药物治疗。 NSAIDsNSAIDs类药物类药物 可用于骨折患者可用于骨折患者ERASERAS的镇痛处理方案的镇痛处理方案 JAGS 56:18311838, 2008 髋部骨折患者的镇痛处理方案 ASGBIASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南对术对术 后镇痛药物的建议后镇痛药物的建议 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时

15、，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐 药处方治疗。 术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和 NSAIDS处方治疗。 NSAIDsNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！用于术后镇痛：越早越好！ BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494 Sooner is better than later NSAIDs用于术后镇痛 ： 越早越好！ 康复能够做什么？ 术后长期卧床的危害严重术后长期卧床的危害严重 Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞 主张术后早期活动主张

16、术后早期活动 l对患者术后早期活动的推荐方案 l给患者独立的环境 l手术后当天下床活动 2 2小时小时 l之后每天下床活动 6 6小时小时 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170 康复能够做什么？ 踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要 选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II 级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁 Injury. 2012 Jun;43(6):766-71 术后第一天（24h内） 即下床活动 术后第二天 下床活动 早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间 （小时） （小时） P0.0001 众多围术期处理措施的综合优