2014年-CUA前列腺癌指南内分泌治疗解读

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1、103.101,022-2015/05/27 仅供医疗专业人士参考 2014CUA版前列腺癌 诊疗指南内分泌治疗部分解读 河南省人民医院 刘建军 指南更新 中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 前列腺癌诊治指南更新概述 前列腺癌流行病学的更新 前列腺癌治疗的更新 前列腺癌诊断的更新 内分泌治疗部分解读 总结 中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. SNP=single nucleotide polymorphism 前列腺癌流行病学的更新 危险因素 存在任意5个或以上的SNP的男性与不含任何SNP的男性相比，患前列腺癌的

2、优势比为9.46 前列腺癌诊断的更新 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014年指南新增内容： 经直肠前列腺穿刺术前准备：穿刺前通常需要预防性口服抗生素3天，并进行 肠道准备； 通过对目前已发表数据的总结显示，初始的饱和穿刺检测前列腺癌的效果比 逐步穿刺的效果好，同时也并未增加相关并发症的出现率； 前列腺穿刺并发症：感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症，甚至可能导致 死亡。其它常见并发症包括血尿、血精以及迷走神经反射等。 前列腺穿刺活检 前列腺癌诊断的更新 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014年指南新增内容： 前列腺腺癌的一些亚型和特殊形态的腺癌的Gleason评分 1.前列腺导

3、管腺癌的Gleason分级为4 2.前列腺粘液腺癌：依粘液中的腺体结构而定，即忽视粘液而根据腺体的结构给予Gleason分级和评分 3.前列腺腺癌的细胞含有细胞浆内空泡(印戒样细胞)：应该忽略这些空泡，根据腺体本身的结构来给出 Gleason分级和评分 4.前列腺腺癌含有胶原性微结节(粘液性纤维增生)：忽略胶原性微结节，根据腺体的结构来给出 Gleason分级和评分 5.泡沫样腺体前列腺癌：忽略泡沫样细胞质，根据腺体本身的结构来给出Gleason分级和评分 6.假增生性前列腺腺癌：Gleason分级为3 7.前列腺小细胞癌：不给Gleason分级和评分 Gleason评分 前列腺癌治疗的更新

4、中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 等待观察治疗 根治性手术 外放射治疗 近距离照射 试验性局部治疗 内分泌治疗 等待观察治疗 根治性手术 外放射治疗 近距离照射 试验性局部治疗 内分泌治疗 化疗 *2014指南对主动监测、根治性手术、外放射治疗、内分泌治疗和化疗部分都有所更新 前列腺癌治疗的更新 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALP，Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy)正在逐步取代耻骨后前列腺癌根治术 (RRR)成为 临床局限性前列腺癌治疗的金标准手术方案，但是目

5、前尚缺乏高质量、前瞻性 、多中心的对照研究，以证明RALP在提高尿控率、保留勃起功能和降低切缘阳 性率等方面较传统手术方式存在显著优势。同RRP相比，RALP能够减少术中失 血及降低输血率；在术后并发症总体发生率及手术切缘阳性率方面，两者并无 显著差异；RALP术后1年、3年、5年、7年无生化复发生存率分别为95.1%、 90.6%、86.6%及81.0%，但是由于缺乏随访时间足够的预后研究证据，目前尚 不能就RALP与RRP在术后生化复发率及生存率等方面的差异得出结论。 机器人辅助前列腺癌根治术 指南更新 前列腺癌诊治指南更新概述 内分泌治疗部分解读 2014版更新部分解读 2014版内分泌

6、治疗部分概览 总结 内分泌治疗的随访 中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 单纯去势 (手术或 药物去势) (Castration) 单一抗雄激素治疗(AAM) 最大限度雄激素阻断(MAB) 根治性治疗前新辅助内分泌 治疗 (NHT) 间歇内分泌治疗 (IHT或IAD) 辅助内分泌治疗(AHT) 单纯去势(手术或 药物去势) (Castration) 单一抗雄激素治疗(AAM) 雄激素生物合成抑制剂 最大限度雄激素阻断(MAB) 根治性治疗前新辅助内分泌 治疗 (NHT) 间歇内分泌治疗 (IHT或IAD) 辅助内分泌治疗(A

7、HT) 中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 1. 去势治疗(castration) 手术去势 手术去势主要的不良反应： 对患者的心理影响 治疗中无法灵活调节方案等问题 少数患者对内分泌治疗无效 药物去势 人工合成的黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a) 是目前雄激素剥夺治疗的主要方法 因此一般应该首先考虑药物去势 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 l 目的：单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂，抑制雄激素对前列腺癌 的刺激作用及雄激素依赖前列腺癌的生长，而且几乎不影响患者血清睾 酮和黄体生成

8、素的水平 l 适应症：适用于治疗局部晚期，无远处转移前列腺癌，即T3-4NxM0 l 方法：推荐应用非类固醇类抗雄激素类药物，如比卡鲁胺150mgQd l 结果：与药物或手术去势相比，总生存期无显著差异；服药期间，患者 性能力和体能均明显提高，心血管和骨质疏松发生率降低 2. 单一抗雄激素治疗(AAM) 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 3. 雄激素生物合成抑制剂治疗 前列腺癌接受去势治疗后，体内仍存在低水平 雄激素，前列腺也可产生雄激素，醋酸阿比特龙 通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而 抑制睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成 中国前列腺癌诊断

9、治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 l 目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素 l 方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物 如：诺雷得+康士得 4. 最大限度雄激素阻断 (maximal androgen blockade, MAB) 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 l 目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定 时间的内分泌治疗，以期缩小肿瘤体积、降低临床分期、降 低前列腺切缘肿瘤阳性率 l 方法：采用LHRH-a联合抗雄激素药物的MAB方法，也可单 用LHRH-a或抗雄激素药物，但MAB方法疗效更为可靠 5. 根治术前新

10、辅助内分泌治疗 (neoadjuvant hormornal therapy, NHT) 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 l 优点：提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对 雄激素依赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势 l 方法：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a) 6间歇内分泌治疗 (intermittent hormonal therapy, IHT) 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版内分泌治疗部分概览 l 概念：指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅 以内分泌治疗 l 目的：是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋

11、巴结、微小 转移病灶，提高长期存活率 l 方法：1最大限度雄激素阻断(MAB)；2药物或手术去势；3 抗雄激素治疗(anti-androgens)：包括甾体类和非甾体类 7. 前列腺癌的辅助内分泌治疗 (adjuvant hormonal therapy, AHT) 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 2014版更新部分解读 药物去势 肯定了长效LHRH类似物在药物去势中的地位， 增加以下描述： “长效LHRH类似物(比如戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林、布舍瑞林)已经 用于晚期前列腺癌超过了15年，是目前雄激素剥夺治疗的主要方式。” 解读： 长期的临床经验； 丰富的循证医学证据及各大指南推荐

12、中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. LHRHa在前列腺癌治疗中的地位 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guideline) Prostate Cancer . Version 4.2013 NCCN 2013 肿瘤临床实践指南： 前列腺癌ADT是前列腺癌治疗常用方法 药物去势(LHRHa等)和手术去势同等有效 雄激素剥夺治疗(ADT)是前列腺癌治疗的常用方法。ADT 可以通过切除双 侧睾丸(手术去势)或促黄体激素释放激素(LHRH，又称促性腺激素释放激 素或 GnRH)激动剂或抑制剂(药物去势)实现，两者均有效，效果相当

13、。 Androgen deprivation therapy (ADT) is commonly used in the treatment of prostate cancer. ADT can be accomplished using bilateral orchiectomy (surgical castration) or a luteinizing-hormone releasing hormone (LHRH, also known as hormone or GnRH) agonist or antagonist (medical castration), which are

14、equally effective. LHRHa在前列腺癌治疗中的地位 EAU指南 2012. 从1941年开始，雄激素抑制已成为晚期前列腺癌治疗的主流 长效LHRH类似物(比如戈舍瑞林)已经用于晚期前列腺癌超过了15年， 是目前雄激素剥夺治疗的主要方式 In 1941Since then, androgen-suppressing strategies have become the mainstay of advanced PCa management. Long-acting LHRH agonists (busereline, gosereline, leuproreline, tri

15、ptoreline) have been used in advanced PCa for more than 15 years and are currently the main forms of ADT. EAU2012 前列腺癌指南： ADT成为晚期前列腺癌治疗主流 LHRH类似物(LHRHa)是目前ADT的主要方式 2014版更新部分解读 药物去势 中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014. 诺雷得10.8mg的注册临床研究 R 诺雷得10.8mg q12w (n=77) 诺雷得3.6mg q4w*3 之后使用诺雷得10.8mg (n=83) 2项多中

16、心对照研究 (0001/1805) 经组织学证实的局部晚期(T3/T4)或转 移性(M1)前列腺癌患者 基线血清睾酮水平处于正常范围 预期寿命6个月以上 (N=160) 共48周 主要研究终点 平均睾酮水平 * 排除既往接受睾丸切除或激素治疗的患者 Fernandez del Moral P, et al. Urology 1996; 48(6):894-900. 人口学与基线特征诺雷得3.6mg (n=83)诺雷得10.8mg (n=77) 年龄：平均值/范围 (岁)72/52-8973/49-88 体重：平均值/范围 (kg)76/48-10877/53-105 分期 (TMN分期) T0/T1/T2/T3/T4/Tx0/0/7/46/26/42/2/21/38/11/3 M0/M1/Mx28/43/1225/44/8 G1/G2/G3/Gx15/38/26/49/38/26/4 诺雷得10.8mg组的睾酮水平变化与3.6mg组相当 两组间无差异