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1、曳引式防爆电梯定检自检报告注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期 年 月 日说 明1、本报告书根据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011）中对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的定期检验的自检。3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠
2、笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据检规给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，
3、整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、根据检规，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。曳引式防爆电梯定期检验自检报告设备名称使用登记证编号安全管理人员制造日期使用单位设备使用地点使用单位代码使用设备编号制造单位名称型号产品编号维护保养单位整机防爆标志燃爆物质区域防爆等级设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数层 站 门控制方式维保许可证号使用单位应急
4、救援电话维保单位应急救援电话检验依据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯(TSG T70032011)主要检验仪器设备检验自检日期年 月 日整改完成日期年 月 日设备注册代码为： 的电梯设备，自检结论为： 维修保养单位（盖章）： 使用单位电梯技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字）：年 月 日 年 月 日 共8页 第3页序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1B1技术资料1.4使用资料(1) 使用登记资料(2) 安全技术档案(3) 管理规章制度(4) 日常维护保养合同(5) 特种设备作业人员证2C2防爆技术要求2.1防爆等级(1) 防爆电气部件铭牌标注(2) 防爆电气部件防爆类型、级别、
5、组别3C2.2外壳要求(1) 防爆电气部件外壳(2) 防爆接合面和紧固件4C2.3 本安型电气部件本安标志5C2.4隔爆型设备(1) 隔爆型部件防爆等级和防爆外壳(2) 隔爆型部件电气联锁或警告标志(3) 隔爆型部件隔爆面6C2.5 增安型部件防爆等级和防爆外壳7C2.6浇封部件(1) 浇封型部件防爆等级和防爆外壳(2) 浇封型部件浇封表面8C2.7油浸部件(1) 油浸型部件防爆等级和防爆外壳(2) 油浸型部件密封、油位和螺栓9C2.8正压机房(2) 正压型机房充气电气联锁装置(3) 正压型机房微差压继电器10C2.9防爆接线盒(1) 防爆区域内非本安电路电缆连接(2) 防爆接线盒防爆等级和防
6、爆外壳11C2.10电缆配线(1) 防爆区域内橡胶电缆或铠装电缆(3) 电缆的防机械损伤保护措施12C2.11本安配线(1) 本安电路浅蓝色标识(3) 本安与非本安电路接线分隔13C2.12 非本安型防爆电气部件电缆引人装置14C2.13 非本安型防爆电气部件外壳余孔封堵序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论15C3机房(机器设备间)及相关设备3.1.1 机房通道与通道门(2) 通道防爆型照明(3) 通道门16C3.5照明与插座(1) 机房防爆型照明以及开关(3) 井道照明（如果有）、轿厢照明和插接装置（如果有）的防爆型电源开关17C3.6 断错相保护18C3.7(2) 防爆型主开关与照
7、明等电路的控制关系19B3.8.1驱动主机(1) 工作状况(3) 轮槽磨损(5)电动机和减速器散热及外表最高温度20B3.9.1制动装置(3) 电气装置设置及电气部件防爆要求(4) 制动部件外表最高温度(5) 制动器动作等情况21B3.10.1紧急操作(1)手动紧急操作装置(2)紧急电动运行装置及防爆要求(3)应急救援程序22B3.11限速器(2)电气安全装置及防爆要求(3) 动作速度校验23C3.12(2) 接地连接24C3.13 电气绝缘25C4 井道及相关设备4.2井道安全门(3) 门锁(4) 电气安全装置及防爆要求26C4.3井道检修门(3) 门锁(4) 电气安全装置及防爆要求27B4
8、.7 轿厢与井道壁距离”28B4.9.1 极限开关及防爆要求29C4.10 随行电缆30C4.11 井道照明设置（如果有）以及防爆要求31C4.12底坑设施与装置(1) 底坑底部(3) 停止装置(5) 防爆型电气照明以及开关 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论32B4 井道及相关设备4.13.1缓冲器(3)缓冲器固定和完好情况及碰撞面无火花措施(4)缓冲器液位和电气安全装置及防爆要求(5)对重越程距离33B4.14(2) 限速绳张紧装置的电气安全装置及防爆要求34C4.15 对重防爆型安全钳35C5 轿厢与对重5.1.1 轿顶电气装置(1)检修装置(2)停止装置(3)电源插接装置(如
9、果有)和电气照明以及开关(4)电气部件防爆要求36C5.3(3) 轿厢安全窗(门)电气安全装置及防爆要求37C5.5 对重固定38B5.8紧急照明和报警装置(1)防爆型紧急照明(2)紧急报警装置及防爆要求39C5.9轿厢护脚板40C5.10 超载保护装置41C5.11.1安全钳(3) 电气安全联锁装置及防爆要求(4) 安全钳工作面无火花措施42C6悬挂及旋转部件6.1 悬挂和补偿钢丝绳的磨损、断丝、变形43C6.2 悬挂和补偿钢丝绳的端部固定44C6.3 补偿装置45C6.4 旋转部件的防护46C7轿门与层门7.2.1门间隙(1) 门扇间隙(2) 人力施加在最不利点时间隙47B7.3 防止门夹
10、人的保护装置48C7.4 门的运行与导向 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论49B7轿门与层门7.5 自动关闭层门装置及防止重块坠落无火花措施50B7.6 紧急开锁装置51B7.7.1门的锁紧(1) 锁紧型式(2) 锁紧元件啮合长度(3) 电气安全装置及防爆要求(4) 轿门锁紧装置52B7.8门的闭合(1) 机电联锁(2) 电气安全装置及防爆要求53C7.9 门刀、门锁滚轮与地坎间隙54C10相关试验10.1 轿厢上行超速保护装置试验55C10.2 耗能缓冲器试验56B10.4 轿厢限速器安全钳联动试验57B10.5 对重限速器-安全钳联动试验58B10.6 空载曳引力试验59C10.7 运行试验60B10.8 消防返回功能试验61B10.9 空载上行制动试验 第一次自检结论，存在问题及整改意见 质检员签字（盖章）： 维修人签字： 检查日期：整改工作完成情况 质检员签字（盖章）： 维修人签字： 复查日期：8
