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1、更年期与性激素治疗（TH） 四川大学华西二院 徐克惠 内 容 更年期定义 更年期综合征 激素种类 激素治疗 有关定义 更年期 卵巢功能开始衰退至完全消失的一段过 渡时期。包括绝经前期、绝经期、绝经后 期。主要的特征是绝经，主要的生理变化 是卵巢功能的下降。45-55岁。 1994.6 WHO人类生殖特别规划委员会召开90年 代绝经研究进展工作会议，提出废除更年期 (climacteric)，推荐采用围绝经期 (perimenopause) 国际绝经学会（IMS）投票赞同保留“更年期”和“ 更年期综合征” 三、 绝经的生理变化 卵巢：体积缩小，卵泡数减少 体内性激素的变化特点 雌激素 绝经前期：
2、不排卵的周期数增加,失去正常周期变 化的特点 。绝经前期，高低波动不定。 绝经后期，雌激素水平逐渐下降，为卵泡期10% 雌酮为主要雌激素，来源于肾上腺皮质产生的雄 烯二酮在外周组织的转化 孕激素： 绝经后卵巢不在产生孕激素，血中浓度极 低，为卵泡期的1/3，来自肾上腺 睾酮： 绝经后相对浓度增加 促性腺激素： FSH、LH增高，先是FSH增高，后是LH 增高；FSH升高幅度LH 更年期的本质更年期的本质 卵巢储备 下降加速 生殖激素 波动性变化 绝经症状 逐渐出现 生育 能力下降 卵巢功能逐渐 动态衰退 月经出血 模式改变 慢性疾病 危险性上升 定 义 HRT/HT(Hormone Repla
3、cement Therapy, )是一种医疗措施，当机体缺乏 性激素，并由此发生或将发生健康问题时 ，外源给予具有性激素活性的药物,以纠正 性激素不足有关的健康问题。 HT的发展史 60年代：确立雌激素治疗（ET）在临床上的重要地 位,为应用HT的第一个高潮 70年代：由于雌激素替代治疗（ERT）致子宫内膜 癌的副作用，HT进入第一次低谷 80年代：建立雌、孕激素联合疗法，迎来了HT的第 二个高潮 90年代：在美国曾将ET列入冠心病的级预防指南 中，使HT进入第二个高潮延续期 本世纪初：研究发现雌、孕激素联合疗法对冠心病 无预防作用，使HT迅速陷入第二个低谷 临床常用雌激素的种类 非甾体类合成
4、雌激素：乙烯雌酚 甾体类合成雌激素：乙炔雌二醇（EE ） 尼尔雌醇 天然雌激素：倍美力、补佳乐/克龄蒙、诺 更宁 组织特异的甾体激素（Tissue Specific Steroid) :利维爱(7-异甲基炔诺酮), 选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator,SERM)： 三苯氧胺、雷洛昔酚 * 是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们选择地作 用于不同组织的雌激素受体,产生类或抗雌激素作用 Phytoestrogens 常用方案 周期序贯 连续序贯 周期联合 连续联合 2004/2009 HT临床应用指南 美国妇产科协会特别工作组：激素
5、治疗（2004.10） 美国、澳大利亚、荷兰专家组：绝经后激素治疗的临 床实践指导（2005.5） 欧洲男女更年期协会2004/2005关于围绝经期和绝经后 激素补充治疗的立场声明：更年期医学（2005.5） 国际绝经协会执行委员会的立场声明：绝经过渡期与 绝经后激素治疗指导（2005.5） 中华妇产科分会绝经学组：激素补充治疗临床应用指 南（2004.4,）06.5重新修定，09年再次修订 IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy （ 07年） 指南要点 中到重度绝经症状应选用 HT 全身或局部应用 HT ,均
6、可有效治疗泌尿生殖 道萎缩问题 对有绝经症状的妇女，首选HT预防绝经后骨质 疏松症及骨折 为保护子宫内膜要加用孕激素，调整或预防子 宫出血，预防子宫内膜增生和癌 植物雌激素不能用做 ET 的替代物 绝经后HT 增加静脉血栓（VT）危险，尤 其在最初12年内，对VT有高危险的妇 女，可选用经皮途径 年轻健康的绝经后妇女使用 HT， 心血 管疾病（CVD）危险依然未知，尚待研究 年轻绝经后妇女应用 HT ，可能减少老 年痴呆症的危险，尚需临床证明 HT是否少量增加乳癌的危险或者促进原先已存在 肿瘤的生长，尚待研究 利维爱在处理绝经症状，预防骨丢失的作用与雌 激素相同，利维爱还改善性能力； 雷诺昔芬
7、预防椎体骨丢失和骨折，可能减少乳腺 癌的危险 没有必要限制 HT 的期限，应该每年基于个体的 需要、愿望和可得到的最好的证据，知情同意， 权衡利弊，决定是否停用HT。 IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy Climacteric 2007;10:181-194 HT 指导原则 HT是绝经后妇女健康的整体（饮食、运动）治疗 策略中的一部分，必须个体化 围绝经期和老年妇女使用的风险和益处是不同 45岁以前绝经（尤其是40岁），患CVDOP风险更高 ，从HT获益更多，治疗应持续到正常的绝经年龄（ 50岁） 咨询时以
8、简单的名词表达风险和益处，用绝对数而 不用相对危险度/数 无明确适应症的情况下,不推荐使用HT 对治疗时间不作强制性限制，取决于治疗的目标和 目的，对获益和风险的估计 逐步确定最低有效剂量 HT使用者，应每年至少进行一次随访 低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状，不需要 联合孕激素 有子宫妇女，全身使用雌激素，应加用孕激素 HT 适应证 绝经症状严重影响生活质量： HT对血管运动功能不稳定症状有特效，神经 精神症状可能有效 防治绝经后骨质疏松症： 低骨量、骨质疏松症、多次骨折，骨质 疏松的高危人群 萎缩性泌尿生殖道问题 HT的益处 血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖道症 状，仍然是最有效的治疗
9、方法 其他：关节肌肉疼痛、情绪波动，睡眠障碍 和性功能障碍可得到改善 可能降低结肠癌的风险 对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘 联合抗胆碱能药物是治疗尿急或膀胱过度活 动的一线用药 性生活和生活质量得到提高 HT 禁忌证 乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤 原因不明的阴道出血 严重肝、肾疾病 近6个月内血栓栓塞性疾病 红斑狼疮、耳硬化等 血卟啉症 HT 慎用情况 子宫肌瘤、子宫内膜异位症 严重高血压、糖尿病及高甘油三酯等 血栓栓塞史、血栓形成倾向者及严重的下肢静脉 曲张等 胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等 严重的乳腺增生性疾患 乳癌家族史 HT 应用方式 单用雌激素： 适用于已切除子宫
10、，不需要保护子宫内膜 单用孕激素： 周期用多用于绝经过渡期 HT与肿瘤 HT与宫颈癌 Hunt（1987）认为外源性雌激素不增加 宫颈癌的发病危险；Lacey（2000）认为雌激 素是宫颈腺癌发生的危险因素；目前的共识, 对宫颈鳞癌患者，若无其它禁忌证，经与患 者良好沟通和权衡利弊之后，可以采用HT。 HT与卵巢癌 早期的观察性研究似乎倾向于HT对卵巢 癌有益，而近期的一些研究表明HT可能轻微 增加卵巢癌的危险；Coughln综合15篇文献 发现HT很轻微地增加卵巢癌危险，但是没有 统计学显著性（RR1.1，95CI 0.91.3 ）。 绝经后骨质疏松 预防绝经后骨质丢失，HT是有效和合理的一
11、线药物，尤 其60岁以下和早绝经 降低骨质疏松相关骨折发生率，是骨质疏松治疗的目的 有骨折风险的50-60岁绝经后妇女HT是用药指征 60岁只为预防骨折，不推荐开始使用标准剂量HT，继 续使用应权衡利弊 低危者可以用小剂量 为了减少HT的副作用，可用小剂量HT或非口服途径给药 对骨密度的保护作用，在停止HT后仍然一定程度存在 钙、维生素D和运动不可少 心血管疾病 是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因 绝经是妇女CHD的危险因素 高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更重要的高危因 素 如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时，女性较男性预后差 多数观察性研究支持HT对减少CHD风险有潜在好处 HT可降低糖尿病风
12、险，改善胰岛抵抗 对脂代谢紊乱和代谢综合症具有正性作用 围绝经开始并长期使用HT，对心血管有保护 作用，提出机会或时间窗的概念(window of opportunity) 绝经5年）增加乳腺癌的风 险，单用雌激素（7年）风险无增加 护士健康的研究显示雌激素暴露15年，不增 加乳癌的风险 n关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 n目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可 能风险很小（小于0.1%/年） IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会 停用TH后，乳癌的风险迅速下降，5年后发生 乳癌的风险与未使用者相同 乳腺X线密度与乳癌的风险相关， 不适用于 HT引起乳腺的密度增加，但其可影响乳腺X光 片诊断性读片 微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌激素 联用与合成孕酮相比，8年风险无增加，或者 可以减少风险 激素治疗的发展趋势 严格掌握适应证与禁忌证； 绝经早期应用； 低剂量激素治疗； 局部应用； 个体化用药，期限酌情； 作好用药前后的监测。
