胁痛护理查房

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1、（胁痛）急性梗阻性化脓性 胆管炎护理查房 一、概述 1、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又名急性化脓性 胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)， 泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外 科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于 胆管结石和胆道蛔虫症。 2. 诊断要点： （1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即 Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。 （2）Reynolds五联征： Charcot三联征+休克+神志 改变 （3）病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊 断 二、临床表现 一般起病急骤，突然发作剑突下和 (或)右上腹部持续性疼痛

2、，伴恶心及呕 吐，继而出现寒战和发热，半数以上的 患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒 战及发热、黄疸等charcot三联征，近 半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意 识障碍、血压下降等征象。 三、治疗原则 急性化脓性胆管炎的治疗原则是手 术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引 流胆汁。治疗方案应根据住院时病人的 具体情况而定。多数学者认为该病应在 严重休克或多器官功能未发生衰竭之前 就及时采用手术治疗。但手术治疗必须 结合有效的非手术疗法，才能取得较为 理想的效果。 祖国医学认为急性梗阻性化脓性胆管炎属黄疸范畴， 病因为湿热。按其临床症状可归纳为“痛、热、黄、厥” 四大症征。其发病机制为湿热瘀结，瘀

3、久化热，久热成脓 ，热毒炽盛，热极而易转为热厥。因胆为六腑之一，宜泻 而不藏，性喜疏达，以通为用。根据中医辨证原则，扶正 祛邪，清热解毒，舒肝利胆，活血化瘀，健胃健脾等，调 理和改善机体脏器功能，提高抗病能力，增强免疫和清除 内毒素，防治并发症，提高治愈率。 故治疗原则应标本兼治，以通为用。其治法归纳为3 个方面：扶正养阴、回阳救逆：适用于休克期。常与西 医的各种抗休克措施配合应用，可选用生脉散、复方丹参 注射液、参附汤。清热解毒、凉血散血：在于抗感染和 减轻各种毒血症状和出血倾向，常与西医的抗菌药物和激 素等配合应用；通里攻下、利胆排石：主要采用泻药和 利胆的中药，可选用清胆汤、胆道排石汤。

4、 四、中医病因病机 五、病史汇报 v一般情况：唐显芬，男性，75岁，主诉腹痛3小时于2015- 04-22 17:39分步行入住我院内二科，急性病面容，右上 腹持续性疼痛，伴有阵发性绞痛，经我科医师会诊后19:30 转入我科。精神差，急性病面容，皮肤巩膜稍黄染，诉： 上腹部疼痛。反跳痛，右上腹有一长10cm的手术疤痕，既 往有胆总管切开取石术+“T”管引流术病史。转入时生命 体征正常，上腹部CT提示：1.肝左叶、右后叶实质内多发 斑片状低密度影。2.肝内胆管、胆总管上段多发结石并胆 总管上段扩张、肝内胆管扩张、积气。3.脾大。4.左肾显 示不清，左肾区见条片状高密度影，萎缩的左肾影？5.右 肾

5、小结石。 v转入诊断：胁痛病 肝气郁结症 v西医诊断：1.急性梗阻性化脓性胆管炎。2.肝内胆管、胆 总 管结石。3.左肾萎缩。4.右肾结石。 v 转入后遵医嘱予一级护理，禁食，静脉输入左氧氟沙 星注射液+奥硝唑注射液抗感染治疗，654-2解痉，奥美拉 唑护胃，谷胱甘肽护肝等，拟完善相关检查后行手术治疗 ，但其家属要求保守治疗，4-2311:00患者出现寒战， T39.4，R118次/分，R24次/分,BP143/86mmHg,遵医嘱对 症处理后再次建议手术解除梗阻，家属仍不同意手术，治 疗上予加用头孢他啶抗感染。4-24 05:00患者血压下降至 88/40mmHg，查血Rt:白细胞19.12

6、*109/L, RBC3.46*1012/L2,血红蛋白103g/L,血小板50*109/L，再次 向家属讲解病情,建议转上级医院手术治疗，家属表示同意 手术，要求在我院进行手术，于12:00送手术室在插管全麻 下经输尿管行肝内胆管碎石取石术，胆总管切开取石， “T”管引流术，肠粘连松解术。晚20:00术毕返回病房， 留置有胃管，“T”管，腹腔引流管，尿管。 v术中所见：肝总管内两枚结石分别约2.0cm*1.6cm*1.6cm及 1.5cm*1.0cm*1.0cm，并有大量泥沙样结石，基本堵塞肝总 管，梗阻以上部位胆管扩张，肝总管及左、右肝管内有较 多脓性胆汁，胆管壁内附有较多脓性絮状物，Or

7、dis括约肌 开口通畅，胆管周围组织水肿明显。 v术后遵医嘱禁食，胃管持续胃肠减压，监测生命体征及中 性静脉压Q1h,持续低流量吸氧，静脉输入左氧氟沙星注射 液+奥硝唑注射液+头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃， 谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入去白细胞 悬浮红细胞补充血红蛋白。 v术后第一天（25/4）患者T37.0 -38.2 ,R68- 96次/分，R20-26次/分，BP98-142/60-92mmHg， CVP12-15cmH2O，胃管引出褐色胃液140ml，“T” 管引出褐色液130ml，腹腔引流管引出血性液45ml, 尿管引出淡黄色尿液2500ml。复查血Rt：白细胞 1

8、2.54*109/L, RBC2.81*1012/L2,血红蛋白91g/L, 血小板30*109/L。韦仕毅主治医师查房后指示手术 已解除梗阻，但血小板进一步下降，考虑感染所致 ，继续监测血常规情况，治疗上予静脉输入新鲜血 浆400ml补充凝血因子。 v术后第一天（25/4） 19:00患者诉腹部疼痛，腹腔 引流管短时间内引出暗红色血液100ml,遵医嘱给予 静脉注射白眉蛇毒血凝酶1ku止血，复查血Rt：白 细胞15.34*109/L, RBC2.69*1012/L2,血红蛋白 84g/L,血小板28*109/L，考虑有术后出血可能，于 20:30在医务科吴坤副科长的组织下进行全院大会 诊，会

9、诊后处理：保守治疗，监测生命征，检查血 常规、血小板，申请静脉输入血浆补充凝血因子， 改用舒普深联合奥硝唑、左氧氟沙星加强抗感染， 停用可引起血小板减少的奥美拉唑，改用泮托拉唑 制酸护胃，遵医嘱执行。 v术后第二天（26/4）患者神情，精神差，生命体征 正常，24小时胃管引出褐色胃液80ml，“T”管引 出褐色液320ml，腹腔引流管引出血性液530ml,尿 管引出淡黄色尿液2600ml。复查血Rt：白细胞 12.45*109/L, RBC2.63*1012/L2,血红蛋白76g/L, 血小板21*109/L。治疗上继续静脉输入左氧氟沙星 注射液+奥硝唑注射液+头孢他啶抗感染治疗，奥美 拉唑护

10、胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及 静脉输入机采血小板2人/份+新鲜血浆600ml。 v术后第三天（27/4）患者呈嗜睡状，生命体征正常 ，腹部稍膨隆，敷料有少许渗血， 24小时胃管引 出褐色胃液50ml，“T”管引出褐色液380ml，腹腔 引流管引出血性液504ml,尿管引出淡黄色尿液 3200ml。复查血Rt：白细胞4.57*109/L, RBC2.52*1012/L2,血红蛋白77g/L,血小板16*109/L 。肝功能：谷丙转氨酶45U/L,总蛋白44.9g/L,白蛋 白24.9g/L，胆汁细菌治疗上继续静脉输入左氧氟 沙星注射液+奥硝唑注射液+头孢他啶抗感染治疗， 奥美拉唑护胃，

11、谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养， 以及静脉输入机采血小板2人/份+新鲜血浆600ml。 护理评估 v望诊：精神疲倦，面色苍白，眼睑结膜无水肿，角 膜清澈，伸舌居中，舌体胖，边有齿印，舌质淡红 ，苔薄黄，腹部敷料清洁，胃管持续胃肠减压，引 出浅黄色胃液，腹腔引流管引出浅褐色液，盆腔引 流管引出血性液，T管引出黄褐色液，十二指肠造 瘘管无引出物。 v闻诊：未闻及异常异味。 v问诊：语音微弱，少气懒音，汗正常，未解大便。 v切诊：T38.0 ，P80次/分，脉弦。 七、护理诊断 （1）疼痛：与疾病本身及术后伤口疼痛有 关。 （2）体温过高：与胆道急性感染、化脓有 关。 （3）营养失调：低于机体需要量，

12、与禁食 、摄入减少、消耗大、机体需要量增加有 关。 （4）有管道脱落的危险 （5）潜在并发证：血小板减少，出血，水 、电解质平衡紊乱、胆道梗阻。 八、护理措施 1、病情观察：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压， 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体， 应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜 色、量、性质，观察病人面色、末梢循环情况，有 无四肢发凉、出冷汗等休克症状。及时为病人清除 呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，立即开 放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型 新鲜血，维持病人有效循环血量准确记录24小时尿 量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。 2、生活起居：注意保暖，必

13、要时置热水袋，疏导病 人紧张情绪，并嘱其安静。 3、饮食护理：饮食以新鲜蔬菜水果、豆制品及动 物蛋白为主，少食辛辣厚味及油腻食物。可选食鲜 鱼、瘦肉、猪肝、牛奶、蔬菜、水果红枣等清淡且 有营养的食物，可常食鲜地粥、桑椹粥等。 4、康复指导：向病人完全皮肤护的目的和意义： 预防褥疮，保持清洁，促进康复，术后3-5天内为 病人洗脸、抹澡、更换衣裤，按时为病人翻身、按 摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要 时使用气垫床或局部受压处垫气圈，指导病人和家 属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖 拉病人。向病人讲解留置“T”管的目的和重要性 ，指导病人正确护理“T”管，向病人解释黄疸产 生的

14、原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的 现象。指导病人利用外衣、长裤等衣着来掩饰带管 外出的不便 v5、用药护理：使用敏感抗生素哌拉西林他唑巴坦+ 奥硝唑联合抗感染治疗，输血、血小板、人血白蛋 白，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡及加强营养支持 治疗，注意观察用药后疗效及有无副作用。 v6、情志护理：胁痛一证虽其临床病因复杂，但多 与郁结有关。肝主疏泄，其性生发，喜条达顺畅， 若情志抑郁、忧思恼怒使肝胆失其生发条达之性， 则疏泄无能，气机不畅，终脉闭塞而发胁痛，所以 临床对胁痛患者情志的调护是重要的护理手段，在 允许的条件下，满足患者的需要，使其精神愉快， 怡情悦志，积极参加文体娱乐活动，达到预防疾病 及减轻病证的目的。鼓励病人，使患者树立起战胜 疾病的信心。 九、健康指导 1.保持乐观情绪，注意生活起居有常，居家环境要 舒适，整洁、幽雅。居室要求向阳，高热汗出时避 免汗出当风。 2.加强饮食卫生，饮食有节，忌辛辣刺激、油炸煎 烤、生冷肥浓之品。 3.积极防治慢性胆道疾病，胆道疾病患者，避免左 侧卧位。 4.忌烟酒，注意保持肝脏，慎用药物，必要时遵医 嘱。 5.节制房事，避免疲劳，适当参加体育锻炼，调养 真气，利于疾病康复。