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1、抗菌药物临床应用指导原则（ 2015版） 抗菌药物临床应用指导原则（ 2015版） v第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 v第二部分 抗菌药物临床应用管理 v第三部分 各类抗菌药物简介 v第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗 菌治疗原则 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 v抗菌药物的经验治疗 细菌性感染 取标本培养无法取标本 经验治疗 阳性结果 治疗反应 阴性结果 + 调整方案 感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药 史及其治疗反应 当地细菌耐药 性监测数据 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 v品种选择 v有病原学检查结果：尽可能选择针对性强 、窄谱、安全、价格适当的抗菌药
2、物。 v经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐 药状况选用抗菌药物。 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 v给药途径 v对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗 。 v仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 v用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高 危人群； v适应证和药物选择应基于循证医学证据； v预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用 广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；
3、v限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； v原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限 ，应权衡利弊决定是否预防用药； 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 v以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒 、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、 心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留 置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包 括气管插管或气管切口）患者。 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类抗 菌 预防用药对象药物选择 风风湿热热复发发 风湿性心脏病
4、儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿 童及成人 苄星青霉素 青霉素V 感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操 作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉 素 流行性脑脑脊髓膜 炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密 切接触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用) 环丙沙星（限成人） 头孢曲松 流感嗜血杆菌脑脑 膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫 的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者， 且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象 和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用) 非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防感染种类抗 菌 预防用药对象
5、药物选择 脾切除后菌血症 脾切除后儿 童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和 四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5 岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞 贫血和地中海贫 血儿童(功能无脾 ） 根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至 18岁 出现发热时 可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋 辛 青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素 非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防感染种类抗 菌 预防用药对象药物选择 新生儿淋病奈瑟 菌或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水 滴眼 肺孢孢菌病
6、艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3 者 造血干细胞移植及实体器官移植受 者 SMZ / TMP 百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体 弱者 红霉素 新生儿B组组溶血 性链链球菌（GBS ）感染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查 有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早 产；羊膜早破18小时；围产期发热 ，体温38以上者；以往出生的新生儿 有该菌感染史者 青霉素G 氨苄西林 青霉素过敏但发生过敏 性休克危险性小者：头 孢唑啉 青霉素过敏，有发生过 敏性休克危险性：克林霉 素或红霉素 非手术患者抗菌药物的预防性应用 实验实验 室相关感染 实验室暴露于布鲁菌 高危者
7、(接触量多) 多西环素+利福平 低危者(接触量少) 每周2次血清试验，转阳时开始用 药，方案同上 妊娠妇女 SMZ / TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔 森菌 多西环素或SMZ / TMP 严严重中性粒细细胞缺乏（ 0.1109/L）持续时间续时间 超过过7天的高危患者 和实实体器官移植及造血干细细胞移植的患者，在某些情况下也有预预防用抗 菌药药的指征。 围手术期抗菌药物的预防性应用 v预防用药目的-预防手术部位感染 v包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所 涉及的器官/腔隙感染 v不包括与手术无直接关系的、术后可能发生 的其他部位感染 围手术期抗菌药物的预防性应 用 v围手术期预防用药原则
8、 感染发生机会、后果严重程 度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估 手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 不 用 用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！ 围手术期抗菌药物的预防性应用 v手术切口类别 切口类别 定义 类类切口 （清洁洁手术术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 道等人体与外界相通的器官 类类切口 （清洁洁污污染手 术术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经 以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全 切除术、经直肠前列腺手术
9、，以及开放性骨折或创伤 手 术等 类类切口 （污污染手术术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎 症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜 开放性创伤 但未经及时扩创 ；无菌技术有明显缺陷如 开胸心脏按压者 类类切口 （污秽污秽 感染手 术术） 有失活组织 的陈旧创伤 手术；已有临床感染或脏器穿 孔的手术 围手术期抗菌药物的预防性应用 v预防用药适应证 清洁手术（类切口）： v手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 v但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果 者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植
10、入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤 其是接受器官移植者)、营养不良等患者。 围手术期抗菌药物的预防性应用 v预防用药适应证 清洁-污染手术（类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染 手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。 污染手术（类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 v治疗性用药 污秽-感染手术（类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术 后继续，不属预防应用范畴 。 围手术期抗菌药物的预防性应用 v抗菌药物品种选择原则 v根据手术具体情况综合考虑 v选用有效、针
11、对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 v尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 v头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林 霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 v针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持 续时间 v不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 围手术期抗菌药物的预防性应 用 v给药方案 v给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 v给药时机： v静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻 醉开始时给药 v万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1 2小时开始给药 围
12、手术期抗菌药物的预防性应用 v给药方案 v维持时间：覆盖时间包括手术全过程 v手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一 次 。 v手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上， 或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 v清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情 况延长至48小时。 v清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48小时。 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。 围手术期抗菌药物的预防性应用 v常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科 手术名称 切口类别 可能的污染 菌 抗菌药物选
13、择 脑脑外科手术术（ 清洁洁，无植入 物） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢 菌素3，MRSA感 染高发医疗机构的高危患者可用 （去甲）万古霉素 脑脑外科手术术（ 经经鼻窦窦、鼻腔 、口咽部手术术 ） 金黄色葡萄球菌， 链球菌属，口咽部 厌氧菌（如消化链 球菌） 第一、二代头孢 菌素3 5甲硝 唑，或克林霉素+庆大霉素 脑脑脊液分流术术 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢 菌素3 ，MRSA感 染高发医疗机构的高危患者可用 （去甲）万古霉素 脊髓手术术 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢 菌素3 围手术期抗菌药物的预防性应用 手术名
14、称 切口类别 可能的污染 菌 抗菌药物选择 胸外科手术术(食管 、肺) 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌，肺炎链球菌， 革兰阴性杆菌 第一、二代头孢 菌素3 心血管手术术(腹主 动动脉重建、下肢手 术术切口涉及腹股沟 、任何血管手术术植 入人工假体或异物 ，心脏脏手术术、安装 永久性心脏脏起搏器 ) 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢 菌素3 ， MRSA感染高发医疗机构的 高危患者可用（去甲）万古 霉素 胸外科 围手术期抗菌药物的预防性应用 手术名称 切口类别 可能的污染 菌 抗菌药物选择 头颈头颈 部手术术（恶恶 性肿肿瘤，不经经口咽 部黏膜） 金黄色葡萄球菌，
15、凝固酶阴性葡萄球 菌 第一、二代头孢 菌素3 乳腺手术术（乳腺癌 、乳房成形术术，有 植入物如乳房重建 术术） 金黄色葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球 菌，链球菌属 第一、二代头孢 菌素3 肝、胆系统统及胰腺 手术术 革兰阴性杆菌，厌 氧菌(如脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢 菌素/头孢 曲 松3 5甲硝唑， 或头霉素 类 胃、十二指肠肠、小 肠肠手术术 革兰阴性杆菌，链 球菌属，口咽部厌 氧菌(如消化链球菌 ) 第一、二代头孢 菌素3 ，或 头霉素类 结肠结肠 、直肠肠、阑阑 尾手术术 革兰阴性杆菌，厌 氧菌(如脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢 菌素 3 5 甲硝唑， 或头孢 曲松 5甲 硝唑 普外科 围手术期抗菌药物的预防性应 用 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 皮瓣转转移术术（游离或 带蒂）或植皮术术 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌，链球 菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢 菌素3 关节节置换换成形术术、截 骨、骨内固定术术、腔 隙植骨术术、脊柱术术（ 应用或不用植入物、 内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌，链球 菌属 第一、二代头孢 菌素3 ，MRSA感染高发医疗 机构的高危患者可用（ 去甲）万古霉素 外固定架植入术术 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌，链球 菌属 第一、二代头孢 菌
