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1、乙状结肠癌术后乙状结肠癌术后护理疑护理疑 难病例讨论难病例讨论 连云港市中医连云港市中医 院肿瘤科院肿瘤科 讨论目的：讨论目的： 1 1、通过一例乙状结肠癌术后的护理，、通过一例乙状结肠癌术后的护理， 了解人工肛门袋的相关知识。了解人工肛门袋的相关知识。 2 2、消化道大出血的急救护理。、消化道大出血的急救护理。 病历简介病历简介 患者：安患者：安* 性别：男性别：男 年龄：年龄：7979岁岁 诊断：中医：积聚诊断：中医：积聚 证属：痰瘀互结证属：痰瘀互结 西医：乙状结肠癌术后西医：乙状结肠癌术后 肝转移高血压病肝转移高血压病 入院时间：入院时间：2016-01-202016-01-20 病历
2、简介病历简介 患者患者2015-06-032015-06-03因因“ “结肠肿瘤结肠肿瘤” ”于连云港市第一人民医院行于连云港市第一人民医院行“ “ 乙状结肠肿瘤切除乙状结肠肿瘤切除+ +横结肠横结肠造瘘术造瘘术” ”，术后病理示：中分化腺癌，术后病理示：中分化腺癌 ，侵及肠壁全层达浆膜外脂肪组织，结缘净，肠周淋巴结癌，侵及肠壁全层达浆膜外脂肪组织，结缘净，肠周淋巴结癌 转移（转移（2/82/8）枚。术后未行放化疗。）枚。术后未行放化疗。09-2809-28至一院复查行抗炎、至一院复查行抗炎、 抑酸、补液治疗。抑酸、补液治疗。1010月起反复出现腹胀嗳气，至本院口服中月起反复出现腹胀嗳气，至本
3、院口服中 药汤剂后略好转。药汤剂后略好转。10-2710-27起患者自购自服起患者自购自服“ “替吉奥替吉奥” ”抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗 ，已服用两月余。现今为进一步治疗收住入院。入院时：腹，已服用两月余。现今为进一步治疗收住入院。入院时：腹 胀肠鸣，矢气频作，乏力，大便干，纳少，右锁骨下深静脉胀肠鸣，矢气频作，乏力，大便干，纳少，右锁骨下深静脉 置管在位夹管，内置置管在位夹管，内置14cm14cm。左腹见结肠造瘘口结人工粪袋。左腹见结肠造瘘口结人工粪袋。 观舌质淡、苔白腻，脉弦滑。观舌质淡、苔白腻，脉弦滑。 病历简介及主要治疗病历简介及主要治疗 01-2201-22下午患者发热，予吲哚美辛栓纳
4、肛后体温降至正常。下午患者发热，予吲哚美辛栓纳肛后体温降至正常。01-01- 2323患者解血色样稀便，遵医嘱给予禁食水，止血及营养支持患者解血色样稀便，遵医嘱给予禁食水，止血及营养支持 治疗，治疗，01-2501-25患者连续两日人工粪袋未见粪便。患者连续两日人工粪袋未见粪便。01-3101-31患者再次患者再次 出现血色稀便。出现血色稀便。02-0202-02人工粪袋见成形软便。人工粪袋见成形软便。02-0302-03患者呕吐胃患者呕吐胃 内容物，排大量血色样稀便。内容物，排大量血色样稀便。02-1902-19患者消化道出血停止。患者消化道出血停止。 既往史既往史 1 1、高血压、高血压
5、2 2、乙状结肠肿瘤切除、乙状结肠肿瘤切除+ +横结肠造瘘术横结肠造瘘术 辅助检查辅助检查 1 1、CT:CT:乙状结肠术后，肝脏多发转移，右侧胸膜钙化灶，乙状结肠术后，肝脏多发转移，右侧胸膜钙化灶， 胆囊术后可能，右肾囊肿，主动脉硬化胆囊术后可能，右肾囊肿，主动脉硬化 2 2、化验：肿瘤标志物、化验：肿瘤标志物GI19-9AgGI19-9Ag：1945U/ml1945U/ml，CEA:36.52ng/mlCEA:36.52ng/ml 电解质示：钾电解质示：钾3.24mmol/L3.24mmol/L 血常规：白细胞血常规：白细胞10.55 10 9/L10.55 10 9/L 粪常规：红细胞粪
6、常规：红细胞+ 思思 考考 1 1、患者现存的护理问题？、患者现存的护理问题？ 2 2、该患者相对应的护理措施？、该患者相对应的护理措施？ 3 3、消化道出血的常见原因有哪些？、消化道出血的常见原因有哪些？ 护理诊断护理诊断/ /问题问题 1 1、舒适的改变：与腹胀有关、舒适的改变：与腹胀有关 2 2、营养失调：与肿瘤消耗，出血，纳食差有关、营养失调：与肿瘤消耗，出血，纳食差有关 3 3、活动无耐力：与乏力，电解质钾低有关、活动无耐力：与乏力，电解质钾低有关 4 4、导管的护理：深静脉置管的相关护理、导管的护理：深静脉置管的相关护理 5 5、自我形象紊乱：与人工肛门有关、自我形象紊乱：与人工肛
7、门有关 消化道出血的相关知识消化道出血的相关知识 消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食 管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及 直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（TreitzTreitz韧带，译为屈氏韧带）以韧带，译为屈氏韧带）以 上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬 韧带的肠道出血统称为下
8、消化道出血。韧带的肠道出血统称为下消化道出血。 病因：病因：消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿 瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。 1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.中、下消化道出血中、下消化道出血 （1 1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 （2 2）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿 侵入直肠、感染（细菌性、结核
9、性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。 （3 3）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡 性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。 （4 4）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、 肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。 临床表现临
10、床表现 1.1.一般状况一般状况 小量（小量（400ml400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出 现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、 烦躁不安、休克等症状。烦躁不安、休克等症状。 2.2.生命体征生命体征 脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减， 最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出最初的机体代偿功能是心率加快，如果
11、不能及时止血或补充血容量，出 现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高， 随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。 3 3其他伴随症状及体征其他伴随症状及体征 根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、 肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄 疸等。疸等。 检查检查 1.1.常规实验室检查
12、常规实验室检查: :包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。 2.2.内镜检查内镜检查: :依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小 肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。 3.X3.X线钡剂检查线钡剂检查: :仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且 病情稳定的患者的病因诊断。病情稳定的患者的病因诊断。 4.4.血管造影血
13、管造影: :通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。 5.5.放射性核素显像放射性核素显像: :近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。 其方法是静脉注射其方法是静脉注射99m99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物锝胶体后作腹部扫描以探测标记物, ,从血管外溢的证据，从血管外溢的证据， 可初步判定出血部位。可初步判定出血部位。 6.6.其他其他: :根据原发疾病的需要，可以选择根据原发疾病的需要，可以选择CTCT、MRIMRI、CTCT仿真小肠、结肠造影等协仿真
14、小肠、结肠造影等协 助诊断。在此处输入文字助诊断。在此处输入文字 治疗治疗 （1 1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出 血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉 压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的 治疗。治疗。 （2 2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下）补充血容量急性大
15、量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下 降；血红蛋白低于降；血红蛋白低于6g/dl6g/dl，收缩血压低于，收缩血压低于12kPa12kPa（90mmHg90mmHg）时，应考虑输血。要）时，应考虑输血。要 避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 （3 3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥 漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APCAPC）、电凝止血（包）、电
16、凝止血（包 括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、 凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APCAPC、电凝等止血方法、电凝等止血方法 ，以免导致肠穿孔。，以免导致肠穿孔。 治疗治疗 （4 4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。 大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其 间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。 （5 5）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查，）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查， 必要时可考虑剖腹探查术：必要时可考虑剖腹探查术
