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1、心力衰竭病人 的护理 心力衰竭 马启蒙 教学内容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及机理 3. 临床表现 4.辅助检查 5.诊断要点 6.治疗要点 7.护理评估 8.常用护理诊断 9.护理措施及依据 教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现;护理诊断及护理措施 13 概念：各种心脏疾病 导致心肌收缩力下降 ，心排血量减少，出 现肺循环和（或）体 循环静脉瘀血的临床 综合征。 概述 临床 类型 按发展速度分 按发生部位分 按有无舒缩功 能的障碍 慢性心力衰竭 病因与发病机制病因与发病机制 1.1.基本基本病因 （1）心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍
2、性疾病 （2）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重 2.诱因 诱 因 感染 心律失常 过度体劳及 情绪激动 妊娠与分娩 血容量增加 治疗不当 其他 2、神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋性增加 2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3）体液因子的改变： （1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水 潴留效应。 BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同 心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠 、利尿扩血管作用减弱 （2）加压素（AVP）垂体分泌，抗利尿 、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受 心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性 下降， A
3、VP释放不能受到相应的抑制血浆 AVP升高，水潴留，血管收缩 （3）内皮素：心衰时，受血管活性物（去 甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增 加 n 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏 重塑 3、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚在此过程中， 心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等 均有相应变化，即心室重构过程。 最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收 缩力下降、顺应性降低、重构更明显 ，形成恶性循环，最终发展至不可逆 转的终末阶段 临床表现 1左心衰 呼吸困难 (劳力、夜间阵发 、 端坐呼吸) 症状 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现： 肾：尿少、肾功减退 体征 心脏：左室大 HR 心尖s3、 P2
4、 脉搏：交替脉 肺部：湿罗音 原有心脏脏病的体征 2右心衰 症状:体循环淤血 胃肠道：食欲减退、 恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右 季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿 增多 113 颈静脉充盈或怒 张是右心 衰 最早的体征 肝肿大、肝颈静脉返流 征（） 水肿和浆膜腔积液（较晚 ） 原有心脏病体征、三尖瓣 区吹风样SM 体征 114 3全心功能不全 4心功能分级： 心功能级：患者有心脏病，但平时一般活动不 引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 心功能级：患者有心脏病，以至于体力活动轻 度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可 出现上述症状，休息后很快缓解。 心功能级：患者有心脏病，以至
5、于体力活动明 显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时 即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓 解。 心功能级：患者有心脏病，不能从事任何体力 活动。休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加 重。 图 116 图 血液、尿液常规检查 X线检查线检查 心电图电图 超声心动图动图 ：EF50% 心-肺吸氧运动试验：1）最大耗氧量 （VO2max）正常20 ml/(min.kg) 2）无氧阈值，正常14ml/(min.kg) 创伤创伤 性血流动动力学检查检查 放射性核素与磁共振 (PCWP12mmHg、CO：5-6L/min、CI 2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O) 当PCWP
6、18mmHg-肺淤血 PCWP达30mmHg-肺水肿肿 实验室及其他检查 治疗要点 1病因和诱因的治疗 2减轻心脏负荷 （1）休息 （2）饮食 （3）利尿剂剂：制剂剂与用法 （4）血管扩张剂 1）扩张小静脉，降低前负荷为主 ： 硝酸甘油 硝酸异山梨醇 2）同时扩张动静脉降低前后负荷 ： ACE-I、硝普钠 3增强心排血量 （1）洋地黄类药物 制剂与用法： 1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达 高峰,4-8h获最大效应 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min 起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg 3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h 达高峰，总量0.5-0.7
7、5mg （2）非洋地黄类正性肌力药物 1）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来 用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩 力，而不增加心率，主要短期用于慢性心 衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4抗肾素-血管紧张素系统药物 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用： 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感 兴奋性 改善心室及血管重构 2）制剂： 卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d （2）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用 5受体阻滞剂： 123 护理评估 病史（症状） 评估心衰的病因诱因，
8、病程发展 经过 心理-社会状况 身体评估（体征） 生命体征，一般状态（发绀、体 位） 心肺：啰音、心脏大小、心率、 奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水 相关检查：X线、心超、电解质、血 气分析 常用的护理诊断 气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多（fluid volume excess ） /与右心衰竭致体静脉淤血、 水钠潴留有关 活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒 护理措施 1一般护理 （1)休息与活动 （2)饮饮食 （3)排便的护护理 2、病情观观察 3、吸氧 4、
9、用药护理 （1）洋地黄类药物： 预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药 并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度） ；观察洋地黄中毒表现（心脏反应，胃肠道 反应、神经系统反应）；协助处理（停用洋 地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失 常） （2）利尿剂 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量 、体重变化、水肿消退情况及副作 用 5、心理护理 6、健康 指 导 1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食 3合理安排活动与休息 4遵医嘱用药 5教育家属给于积极支持 6定期门诊随访 急性左心衰竭 病因与发病机制病因与发病机制 1病因： （1）急性弥漫性心肌损害AMI， 急性心肌
10、炎 （2）心脏排血受阻重度二狭，左 房粘液瘤 （3）严重心律失常尤其快速性的 （4）急性瓣膜口血液返流SBE或心 梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功 能不全 （5）快速或过量输液 （6）高血压危象 2机制：导导致左心排血量急剧剧下降 或充盈障碍引起肺循环压环压 力骤骤然升 高出现现急性肺水肿肿 临床表现 症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰 烦躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心脏骤停 体征 ：两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进 急性肺水肿的处理 1体位;轮流结扎四肢 2吸氧 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用药 （1）吗啡 （2）快速利尿剂 （3）血管扩张剂：血压维持100mmHg左右 1）硝普钠
11、：连续用药不宜超过24h 2）或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺 ，多巴酚丁胺或合用 3）酚托拉明0.1mg/min开始，5-10min 调整一次，最大1.5-2.0mg/min （4）洋地黄制剂 （5）氨茶碱 4用药注意事项 5监测病情、保持 呼吸道通畅 6心理护理 总 结 n1、心衰的定义 n2、慢性心衰的病因、表现 n3、慢性心衰主要用药 n4、护理 n5、急性心衰的表现及处理措施 134 患者，女，69岁，农民 心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天 患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显 ，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前 开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加 重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院 查体：T、Bp正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇 发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右 增大，心率120次分，律不齐，心尖区闻级吹风 样SM及隆隆样DM，向左腋下传导 病例分析 135 Q： 1、写出该患者完整的诊断 2、提出主要的护理诊断 3、制定完整的护理措施 病例分析 再见
