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1、第三节 糖尿病病人护理 课堂目标 1、掌握糖尿病的典型临床表现。 2、学会识别急、慢性并发症，并能初步鉴 别 。 3、熟悉治疗要点，能说出饮食、运动治疗 的重要性，药物治疗的种类及胰岛素治 疗的注意事项。 4、熟练掌握各项护理措施。 概 述 糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用 缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌- -代代 谢性疾病。谢性疾病。 低血糖 高血糖 血糖正常 胰腺细胞 分泌升血糖素 胰腺B细胞 释放胰岛素 肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖 n1型糖尿病 （T1DM） n2型糖尿病 （T2DM） n其他特殊类型糖尿病 n妊娠期
2、糖尿病 分类分类 一.病因和发病机制 （一）病因 n I型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、 自身免疫因素。 n2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎 儿和婴儿期低体重。 病毒感染最重要的环境因素之一 老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质 （二）发病机制 各种因素启动自身免疫反应 B细胞破坏 临床糖尿病 各种因素 胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷 1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足 2型糖尿病发病机制为胰 岛素作用缺陷 二. 临床表现 （一）代谢紊乱症候群 1型糖尿病主要表现为“三多一少”。 多食血糖不能充分利用，机体缺乏能量 。 消瘦血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白 。 多尿血糖高，渗透性利尿。
3、 多饮水分丢失及血糖高。 n 酮症酸中毒 n 高血糖高渗状态 （二）糖尿病急性并发症 糖代谢紊乱 脂肪分解 酮体（有机酸） 酮症酸中毒 多见于T1DM 酮症酸中毒表现： *呼吸深快有烂苹果味 *三多一少加重 *恶心、呕吐、脱水 * 嗜睡、昏迷 * PH、血尿酮（强阳性 ）、 血糖 感染（以呼吸道、泌尿道最多见） 治疗不当 饮食不当 创伤 手术、麻醉 妊娠、分娩 精神刺激等 酮症酸中毒的诱因： 胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症。 *表现： 多饮、多尿、血糖高、精神神经症状（昏迷） （症状轻微、不多食、不消瘦） *诱因：与T1DM相似。 多见于T2DM、老年人 高血糖高渗状态 1型及2型糖尿病
4、鉴别要点 临 床 表 现 1型糖尿病2型糖尿病 起病年龄多在35岁前多在40岁以后 起病情况急缓慢 “三多一少”症状典型明显轻 酮症倾向有无 体型多消瘦肥胖 糖尿病家族史常无常有 胰岛素治疗敏感、必须不敏感 口服降糖药物治疗无效有效 胰岛素、C肽水平低正常或增高 ICA，IAA，GAD65阳性阴性 （1）大动脉病变 （2）微动脉病变 （3）神经病变 （4）感染 （5）糖尿病足 （三）糖尿病慢性并发症 n n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 n n 心、脑病变心、脑病变 n n 冠心病和脑血管病冠心病和脑血管病 2 2型糖尿病的主要死因。型糖尿病的主要死因。 （1）大动脉病变 n糖尿病肾病：是T1DM
5、主要死因。 n眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因 。 （2）微动脉病变 n多发性周围神经病变：最常见，表现肢体 感觉异常。 n运动神经病变：表现为无力，腱反射异常 。 n自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕 动、血压、心率、排尿等方面。 （3）神经病变 n常发生皮肤疖、痈等化脓性感染。 n肺结核、阴道炎、肾盂肾炎等 （4）感染 慢性并发症 糖尿病足 n部位 踝及踝关节以下 n足部血液供应不足及神经营养不良 n足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合 n常合并感染，可继发化脓性骨髓炎 皮肤 三、实验室检查 1.尿糖是诊断糖尿病的线索 2.血糖空腹及餐后2小时血糖升高 是诊断主要依据。 糖尿病诊断标
6、准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 注：需再测一次，予于证实，诊断才成立 3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨抽空腹血测血糖 75g无水 GS+250-300ml温水，5min内服下 、1、2、3h后测血糖 4、糖化血红蛋白A1 n反映取血前8-12周血糖状况。 5、血浆胰岛素测定 n 胰岛素大部分经肝灭活 受外源性胰岛素影响 6、血浆C-肽测定 nC-肽与胰岛素以等分子
7、数从B细胞中释放 四、治疗要点 饮食运动 药物监测 治 疗 ( (一）饮一）饮 食食 治治 疗疗 重要的基础治疗，必须长期坚持进行 n控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重 （kg）= 身高（cm） 105 n控制目标：体重维持在理想体重的5%左右 n热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予： n儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减 休 息轻体力中体力重体力 热卡（千卡/kg）25303035354045 n食物成分构成 n碳水化合物5060%，蛋白质1520%， 脂肪2530% n蛋白质可按 0.81.2g/Kg给予 儿童、孕妇
8、、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg 糖尿病肾病 0.8g/Kg，血尿素氮升高者 0.6g/Kg n每日热量分配 根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7 （一）饮（一）饮 食食 治治 疗疗 1.运动开始时间：餐后1小时，避免空腹 。 2.运动持续时间及频率：每次运动可持续 3060分钟。每日运动锻炼一次。 3.运动强度：运动后心率=170-年龄 较宜 4.运动项目：以有氧运动为主。 5.用降糖药时：不能空腹运动。若运动量 大，可以适当增加摄入量。 6.随身带：食品、识别卡。 （二）运动疗法 （三）药物治疗
9、1.口服降糖药治疗 * 促胰岛素分泌剂 （1）磺脲类：D860、格列苯脲（优降糖）， 格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达） ， 格列喹酮（糖适平）等。 （2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。 （三）药物治疗 1.口服降糖药治疗 * 双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍 。 肥胖或超重的2型糖尿病病人首选药物 * -葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平、 倍欣等。T2DM一线用药。 * 胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用 T1DM、孕、乳、儿童。 进餐第一口服药 2.胰岛素治疗 *动物胰岛素 速效（普通胰岛素）：皮下、静滴 餐前15-30分钟用。 中效：皮下 餐前30分钟用。 长效：皮下 餐前60分钟用
10、。 * 人胰岛素 速效：诺和灵R 中效：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N 长效：诺和灵UL 诺和灵只能皮下注射。 诺和灵及诺和灵笔 持续皮下胰岛素输注 （continuous subcutaneous insulin, CSII） n胰岛素泵完全模仿胰岛素的持续基础分泌和 进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰 岛素。 胰 岛 素 治 疗 * 胰岛素治疗方案 （1）联合疗法：口服降糖药加胰岛素治疗。 （2）常规胰岛素治疗：预混胰岛素或中效胰 岛素于早、晚餐前各注射一次。 （3）胰岛素强化治疗：3餐前短效胰岛素加 晚睡前中效胰岛素注射。 * 调整胰岛素：根据血糖调整胰岛素剂量。 * 胰岛素治
11、疗的常见并发症：低血糖反应、 变态反应等。 （四）自我监测血糖 见护理相应内容。 （五）健康教育 指导糖尿病饮食、运动、监测病情 、用药。告之T2DM的预防关键是及时筛 查出糖尿病高危人群（IGT、IFG），要 早检、早查、尽早干预处理，延缓糖尿 病并发症发生。 （六）其他治疗 糖尿病酮症酸中毒的治疗 （1）补液 （2）纠正电解质及酸碱平衡失调 （3）其他治疗 4.糖尿病足的治疗 * 治疗病因：血糖、血脂、血压的 控制及全身基础情况的改善是糖尿病足 治疗的根本。 * 神经性足溃疡处理：神经性足溃疡多为 难治性足溃疡。 * 坏疽病人可考虑截肢。 * 感染的治疗：在血糖控制良好的情况下 加强抗感染
12、治疗。 五、护理 （一）常见护理诊断/护理问题和护理目标 护理诊断/护理问题 n营养失调：低于机体需 要量或高于机体需要量 n焦虑：与病程长及由此 带来的负担有关 n知识缺乏：缺乏糖尿病 的治疗、预防并 发症 和自我保健的知识 n潜在并发症：感染、酮 症酸中毒等 护理目标 n病人体重恢复正常水平 并保持稳定，血糖正常 或趋于正常水平 n能调节不良心理，焦虑 减轻或消失 n学会本病的治疗及自我 保健知识 n未发生或发生时被及时 发现和处理 （二）、护理措施 1. 健康指导 n（1）疾病知识介绍 n1）向患者及家属说明糖尿病是一种需要终身治疗的慢性疾病， 能通过饮食、适当运动、使用降血糖药得到控制
13、。其预后与血糖 控制是否良好、有无并发症有关。 n2）告知病人和家属血糖和尿糖的正常值，若要诊断糖尿病：症 状十随机血糖11.lmmolL（200mgdl），或空腹血糖 7.0mmolL（126mgdl），或 做口服葡糖糖耐量试验中 2小时 血浆葡萄糖11.lmmolL（200mgdl）。并教会病人自测血糖 和尿糖。 n3）指导病人定期复诊，每年定期全身检查，以便尽早防治慢性 并发症,告知并发症的表现及出现后及时就诊。教导病人外出时随 身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。 （2）休息与运动指导 nl）运动锻炼的方式：最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车 、做广播操、太极拳、球类活动等，
14、其中步行活动安全，可作为 首选的锻炼方式。 n2）运动的注意事项 n运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方 式、时间以及所采用的运动量。 n运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天 气要注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、 头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良 时应暂停运动。 n由于运动可加重心脑负担，使血浆容量减少，血管收缩，有诱 发心绞痛、心肌梗死和心律失常的危险，还可使肾血流减少使糖 尿病肾病加重；运动时血压上升，增加玻璃体和视网膜出血的可 能性。因此，在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停 止并及时处理。 n运动时
15、随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭 住址、电话号码和病情以备急需。 n运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。 （3）饮食护理 1配合计算饮食量。 2主、副食数量基本固定。 3严格控制总入量，限制各种甜食。 4选择食物。 5用降糖药时，严格按时就餐。 6根据血糖、体重及时调整饮食 (4)用药指导 n1）严密观察口服降血糖药物的不良反应： n 2）胰岛素治疗的指导： n教会病人自己注射胰岛素，注射胰岛素时应严格无 菌操作，防止发生感染。 n教会病人观察胰岛素的不良反应及简易处理方法 nA. 低血糖反应：是最主要的不良反应，与剂量过大或 （和）饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多
16、汗、饥 饿甚至昏迷；一旦发生应及时检测血糖，根据病情进 食糖果、含糖饮料或静注50葡萄糖液2030ml。 nB. 胰岛素过敏：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻 疹样皮疹。全身性等麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹 泻等胃肠症状。 nC. 注射部位皮下脂肪萎缩或增生：指导病人更换注射 部位，避免发生。 2. 病情观察 n1）糖尿病控制情况：定期监测尿糖、血 糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、尿和 体重变化、以及动脉血气分析和电解质 变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡 紊乱，准确记录24h液体出入量。 n2）并发症的观察：注意有无急性和慢性 并发症的出现，及时报告医生。 3对症护理 n（1)感染的预防和护理 n 1）皮肤护理：糖尿病病人因皮肤抵抗力低，易发生感染，若 发生外伤，伤口常不易愈合。因此护士应加强病人的皮肤护理： 鼓励病人勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁，以防皮肤感染
