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1、临床路径管理培训 医务部 2011.9.5 临床路径实施意义 n规范医疗服务 n提高医疗质量 n保证医疗安全 n控制医疗成本 n减少资源浪费 n获得最佳服务 医 疗 质 控 甲治疗方案 医生甲医生甲 医生乙医生乙 医生丙医生丙 乙治疗方案 丙治疗方案 病 人 医 院 质 控 医生甲医生甲 医生乙医生乙 医生丙医生丙 病 人 临床路径实施临床路径实施 诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制 临床临床 路径路径 方案方案 定义 l 临床路径是指医疗、护理及相关专业人员在 患者疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种 手术制订的具有科学性和时间顺序性的患者照 顾计划。 l针对每一个进入临床路径的住院病人，
2、医生在 病人入院第一天就必须遵照临床路径表单的项 目内容确定诊疗工作、检查项目、护理级别、 饮食类型并下达相关医嘱。 执行过程 l如果临床路径表单中的医嘱未能执行，就必须 在病历中写明原因；如果医生变动了临床路径 表单中的医嘱或新增了医嘱、或者医嘱推迟、 手术推迟执行，也需要在病程记录中写明原因 。 病种病例分型 l病种即ICD-10 l病种分为A型（一般）、 lB型（急症）、 lC型（合并症）、 lD（危重）。 我院扩大实施临床路径试点专业原则 l1、全院绝大多数临床科室（专业）试点试行，试行 病种由病历质控（运行和终末）打分并纳入科室年终 考核目标成绩。 l2、临床路径管理是由科室专业内成
3、员根据某种疾病 或某种手术方法制定的一种治疗、护理模式，让患者 由住院到出院都依此模式接受治疗。 l3、路径完成后，科室专业成员根据临床路径的结果 ，分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者 发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成 本并维持或改进医疗质量。 执行流程 l疾病的治疗进度表； l完成各项检查及治疗项目的时间、流程； l治疗目标； l有关的治疗计划和预后目标的调整； l有效的监控组织与程序。 执行内容 l1、患者病历及病程记录，以日为单位的各种 医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执 行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录 表，分开的特殊协议内容。 l2、临床路径所设
4、立的内容应当不断更新，与 疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同 时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记 录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体 情况进行恰当的调整。 注重的四个要素 l1、其对象是针对一组特定诊断或操作，如针 对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等; l2、路径的制定是综合多学科医学知识的过程 ，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻 醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有 时包括法律、伦理等。 注重的四个要素 l3、路径的设计要依据住院的时间流程，结合 治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺 序和时限。 l4、其结果是建立一套标准化治疗模式，最终 起到规范医疗行
5、为，减少变异，降低成本，提 高质量的作用。 实施“临床路径 ” l要求在实际应用中不断遵循疾病指南、循证医 学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学 科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段 与最优化的治疗方案； 组织实施 l1.各试点科室每月组织对本专业临床路径管理 试点工作进行分析评估。 l2.医院定期召开临床路径管理工作会，就试点 工作开展情况进行研讨，交流经验、相关信息 分析评估。 科室实施小组履行以下职责 l1、负责临床路径相关资料的收集,记录和整理; 2、负责提出科室临床路径病种选择建议,并同 药剂,检验及财务等部门共同制定临床路径的 文本; 3、结合临床路径实施情况,提出临床路径
6、文本 的修订建议; 4、参与临床路径实施效果评价与分析,并根据 临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行 合理调整. 个案管理员履行职责 l1、负责实施小组与委员会,指导评价小组的日 常联络; 2、牵头临床路径文本的起草,指导经治医师分 析病人变异情况; 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施,加强与 患者的沟通; 4、根据临床路径实施情况,定期汇总,分析本科 室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施 小组报告 。 入径病种选择 l1、原则：规定依据我院2009、2010年度科室出院病 种数前3位为范围选择。 l2、同时考虑以下几点： l 科室内医疗小组的专业特长； l 已经开展的临床路径的科室的
7、结果与经验； l 整体护理的开展情况； l 参与人员对该病种的专业素质、专业水平和沟 通能力等。 实施临床路径时医生的职责 l决定病人进入或退出临床路径； l执行临床路径表上的治疗项目； l评估进度； l分析变异。 实施临床路径时护士的职责 l病人入院后立即通知个案管理者； l执行临床路径表上的护理项目； l有变异时及时与医生讨论。 （取得参与人员同意）选择开展路径人员 l1、科室建立临床路径的实践小组。 l2、 人员包括：科主任、主治医师、住院医师 、护士长、主管护师和护理小组长或个案管理 者。 l3、人员分工：制定每个人的具体任务。如： 主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情 况、住院天
8、数等；护士运用护理程序收集和统 计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等 。 建立要推行的手术或疾病的临床路径 l路径内容及表格制定 l在临床路径的实施过程中（参考卫生部范本） ，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治 疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出 院计划和变异记录等方面进行适用性的评估 制定标准化医嘱 l标准化医嘱是指依据某一病种的病情发展与变 化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医 嘱，如治疗、用药等。标准化医嘱应与临床路 径的内容相对应，使之相对全面化、程序化， 并相对固定，方便明确临床路径的进行。 实施结果的评估与评价 l1、包括以下项目： l 住院天数； l 医疗费用，
9、病人的平均住院成本； l 照顾品质/临床结果； l 病人/家属的满意度； l 工作人员的满意度； l 资源的使用； l 病人的并发症发生率和病人再住院率。 实施结果的评估与评价 l2、修正与改良 l 临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照护 ，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后， 都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补 充。 实施结果的评估与评价 l3、追踪与评价 l除对临床路径的预期结果需要不断监测和评价 外，临床路经应随着医学与社会的发展不断地 改进，因此对某一病种与其临床路径也需要进 行不断的追踪与评价。 临床路径的变异处理 l1.变异的定义：变异是制定的标准临床路经与 实际过程出现了偏
10、离，与任何预期的决定相比 发生了变化。 2.变异的分类 l实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同 于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异 是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生 ），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟 等；正变异是指计划好的活动或结果提前进行 或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异 可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、 临床工作者/服务提供者的变异。 实施要点 l治疗计划：主要治疗计划(用药或手术、工作 效率与医疗安全、医疗费用与成本等)；辅助 治疗计划(其他病症治疗用药和治疗操作等)。 医患沟通计划(知情、同意、宣教等沟通)； 实施要点 l准入标准：诊断依据、
11、诊断标准、转归标准、 出院标准以及人员资格、手术分级、安全用药 等； l风险控制：用药安全/抗生素使用、手术与麻 醉、应急预案、贵重耗材/进口药品控制以及 无菌操作、器械安全、设备安全与医院设施安 全管理； 实施要点 l流程管理：即以病人为中心的住院每日医护服 务管理如：入出院、诊断会诊、诊疗疗程、围 手术期管理、医患沟通等流程控制； l医疗费用：病人诊疗项目及费用适度控制等, 可分类别、分时段逐一分析； 实施要点 l时限要求：接诊、化验、检查、病理、医嘱、 查房、会诊、病历、疗程、巡视、质控,以及 入院、术前、手术、术后、疗程、出院等时段 的项目时间要求； 实施要点 l成本控制：用于某个病人
12、的直接或间接成本控 制,可分类别、分时段逐一分析； l管理协调：要求院领导解决的跨部门的问题， 如住院效率提高后医技科室服务能力不足问题 。 指标管理 l业务指标：收治病种患者人数与收入、全科收 治病种患者总数与收入； l质量指标：病种分型治疗转归情况、三级医师 质控完成情况、病案书写质量评估； 指标管理 l住院日：病种分型实际住院日、病种平均住院 日、全科平均住院日/床位使用率； l病人费用：病种分型医药费用与药比、病种医 药费用与药比、病人平均医药费用与药比； 指标管理 l医院成本：病种分型医院成本、病种平均医院 成本、病人平均医院成本； l重点控制：病种分型医护流程改进情况、病种 分型风险识别与控制措施。 指标管理 指标管理
