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1、教学目标 了解泌尿系结石患者的病因及诊断检查； 理解泌尿系结石患者的病理生理； 熟悉泌尿系结石患者的临床表现及治疗； 掌握泌尿系结石患者的护理和健康教育及并发 症的预防 重点：泌尿系结石患者的护理和健康教育及并 发症的预防。 概 述 尿石症是泌尿系统的常见病。其中 肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱 和尿道结石称为下尿路结石。 尿结石成分及特性 草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 胱氨酸结石 质地硬易碎硬坚 表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样 形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则 颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色 平片易显影多层现象不显影不显影 草酸钙结石 由大量的细小砂石 粘聚而成，此类结 石在结石病历中占 比例
2、数较大。 病理生理 三个生理性狭窄 损伤 梗阻 感染 恶变 病 理 梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗 阻，并在梗阻以上引起积水 肾盂梗阻 输尿管梗阻 :结石位于输尿管下1/3处 最多见 下尿路梗阻:可引起双侧肾积水 感染:结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。 梗阻易使肾的感染发展为肾积脓 损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡 恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌 结石、梗阻、感染三者之间互为因果 病因 1.性别和年龄 2.种族 3.职业 高温作业、飞行员、医生 4.地理环境 山区、沙漠、热带发病高，在我国 南方北方 5.饮食和营养 6.水分的摄入 7.疾病 甲亢、痛风 8.长期
3、卧床？ 9.用药 尿液因素 1.尿液中形成结石的物质过多： Ca 草酸 尿酸 2.尿PH： PH增加（碱性）- 磷酸盐结石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸结石 3.尿浓缩： 盐和有机物浓度增加 4.尿中抑制晶体形成的物质不足： 枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。 患者，男，24岁。主因右侧腰腹部疼痛2小时入院。 患者2小时前无诱因出现右侧腰腹部绞痛，阵发加重，伴 恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，向下腹部及右侧大腿 内侧放射，伴肉眼血尿，无发热，无尿频、尿急、尿痛 ，急来我院。 入院查体：T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BP： 125/80mmHg 发育正常，营养中等，痛苦
4、面容，查体合作 ，心肺无明显异常，腹平坦，右侧上腹部轻压痛，无反 跳痛及肌紧张，肝脾未触及。右侧压痛及叩击痛，左侧 正常，右侧输尿管上段走行区轻压痛，耻骨上膀胱区无 隆起及压痛，尿道开口无畸形。 辅助检查：尿常规：镜检红细胞满视野。B超：右肾内可 见大小约1.5cm1.0cm强回声团伴声影，左肾、双侧输 尿管、膀胱未见占位病变。 患者，男，54岁，农民，主因间断尿频、尿急、排尿不畅 10余年，加重一年收入院。 患者10年前出现尿频、尿急、排尿不畅，有时需变换体位 方能排尿，未做治疗，一年前上述症状加重，曾在当地， 未作检查以“泌尿系感染”及“前列腺增生症”治疗，无 效。既往体健，无手术史及重大
5、外伤史。 体检：T36.6，P78次/分，R19次/分,BP130/80mmHg，心 肺未见异常，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未 触及，肠鸣音正常。双肾区无扣痛，耻骨上膀胱区有轻度 深压痛，无肌紧张。尿道外口无红肿及狭窄，肛诊：前列 腺略增大。 辅助检查：尿常规：红细胞3-5/HP。B超检查膀胱内有一 弧形强回声，上下径约44mm，左右径约36mm，变动体位见 强回声可移动，膀胱壁增厚，双肾及输尿管未见异常。腹 平片示：耻骨上骨盆区可见约4.0cm3.2cm椭圆形高密 影。 上尿路结石-临床表现 肾和输尿管结石(renal and uretal calculi)的 主要临床表现是与活动
6、有关的血尿和疼痛. 疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类 钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位 于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作 或加重. 肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧 烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐？ 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极 易与急性阑尾炎相混淆. 肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时， 说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处. 血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为 常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯 一的临床表现。上尿路结石病人一定有血尿 吗？疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表 现。 感染 可有发热、畏寒、寒颤等
7、全身症状。也 可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时， 可致无尿 辅助检查 实验室检查 尿常规检查 血尿、脓尿，有时可有晶体尿 尿细菌培养 生化检查 测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸 酶、尿酶及蛋白。测定24小时尿中的钙、尿 酸、肌酐及草酸含量 肾绞痛特点： 性质：突发、阵发性刀割样绞痛 部位：腰部或上腹 放射：沿输尿管向下腹，外阴， 大腿内放射 伴随症状：恶心，呕吐，面色 苍白，出冷汗。 影像学检查 泌尿系平片 能发现95%以上的结石 排泄性尿路造影 是诊断的最重要手段。阴性结 石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数 目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态 及肾功能情况；为选择治疗提供依据. CT
8、 对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊 膀胱镜检查 最可靠的方法 B超 能显示结石的特殊声影。评价肾积 水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和 尿路造影的禁忌症。 KUB KUB IVU C T 该结石一定不 是哪种成分的结石 （）why？ A 草酸钙结石 B 磷酸钙结石 C 磷酸镁铵结石 D 混合型结石 E 纯尿酸结石 输尿管镜 治 疗 病因治疗 只有少数人能找到结石病因 保守治疗 结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗 阻，无尿路感染 方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、调 节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法 适当调节饮食，可以预防结石的再生。含钙结石 患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，草酸盐结
9、石患 者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐 结石患者宜用低磷、低钙饮食，并口服氯化胺使 尿液酸化。尿酸盐结石患者应少吃含嘌呤的食物 ，如动物内脏、肉类及豆类，口服碳酸氢钠使尿 液碱化，亦利于尿酸盐结石的溶解。 对于体内初有结石者，坚持每天吃上1-2次黑木 耳，因为黑木耳含有一种特殊物质，能促进消化 道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。 经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及 拍击活动，也有利于结石的排出。 药物治疗 最常见的草酸钙结石，草酸和钙结 合后在尿液中沉淀下来就形成结石，这 时最简单的化解方法就是拿柠檬酸来和 草酸竞争，活性大的柠檬酸先和钙结合 后就不会形成沉淀。而维生素B
10、6是最经 济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿 液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会 ，可以用来预防草酸钙结石。 体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 绝大多数上尿路结石均适应，肾和 输尿管结石的首选方法 禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性 疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器 者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段 结石、过度肥胖. 体外冲击波碎石（ESWL）示意图 局限性：对胱氨酸和草酸钙结石， 体积较大的结石效果差 注意事项：1.限制次数 2.碎石后血尿 3.排石疼痛 4.石街现象：碎石过多积聚 手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片 有原
11、发梗阻存在时，应同时纠正 手术方式 非开放手术、开放手术 手术治疗 非开放手术： 1.输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石） 3.膀胱镜取石或碎石术 开放手术： （四）治疗及效果 非开放手术 输尿管镜取石或碎石术 适应于中下段输尿管结石，也可用于ESWL后 的石街形成 并发症 输尿管穿孔、假道、狭窄 经皮肾镜取石或碎石术（PCNL） 腹腔镜输尿管切开取石术 开放手术 输尿管切开取石术 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 手术治疗 开放手术： （四）治疗及效果 双侧上尿路结石手术治疗原则 双侧输尿管结石 先处理梗阻严
12、重侧。条件 许可，可同时取出双侧结石. 一侧输尿管结石，对侧肾结石 先处理输尿 管结石. 双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定。 原则上应尽可能保留肾. 肾切开取石 膀胱结石 原发性膀胱结石（Vesical calculi) 多与营 养不良和低蛋白饮食有关 继发性膀胱结石 常见于膀胱出口梗阻、膀胱 憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿 管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一 临床表现 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射 至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱 刺激症状。小孩用手牵拉阴茎或跑跳改变体 位，能使疼痛缓解，继续排尿，由于排尿费 力，腹内压增高，可形成脱肛。 结石位于膀胱憩室内时，常无
13、上述症状，表 现为尿路感染 诊 断 病史 X线检查 尿路平片基本可以确诊 B超检查 可以发现强回声光团 膀胱镜检 直肠指诊能扪及较大结石 治 疗 经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、 气压弹道碎石 耻骨上膀胱切开取石术 尿道结石 尿道结石(urethral calculi)绝大多数来 自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物 存在时，可在尿道内形成结石. 临床表现 典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛， 亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛. 诊 断 前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过 直肠触诊可发现。B超及X线可确诊. 治 疗 结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌 石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳
14、出 后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结 石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理. KUB 护理措施 (一)非手术病人护理 1.促进排石（多喝水，适当运动） 2.肾绞痛的护理（卧床，阿杜） 3.饮食调节（含钙结石，非钙结石） 4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液 ） 5.病情观察（尿石，T，心理状态） 6.心理护理 （二）体外冲击波碎石的护理 碎石前: 1.健康教育: 解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿 2.镇静，术前3天禁食产气食物，胃肠道准备 碎石后: 1.多饮水 2.止痛 3.观察：排尿、排石情况 4.健康教育：定时X线检查 ，两次间隔时间大于7天 护理措施 （三）手术病人的护理 术前：心理
15、护理，术前常规准备 术后： 1.内镜手术后：卧床休息；多饮水。 2.开放手术后：肾盂造瘘管的护理 肾盂造口管护理要点 （1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过 5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时， 即应停止冲洗。 （2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察2 3天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引 流通畅时，才可拔管。 （3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健 侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈 合。 健康指导 多饮水 适当运动 合理安排饮食 使用药物预防 养成良好的排尿习惯 定期回院复查 防石小常识 （1）磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛 奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷 酸盐的溶解。 （2）尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内 脏、酒类、海鲜、豆类等，同时口服碳酸氢钠使尿 液碱化，利于尿酸盐结石的溶解。 （3）草酸盐结石宜低草酸饮食，不宜食用马铃薯、 菠菜、浓茶、核桃、巧克力等食物，同时口服碳酸 氢钠使尿液碱化，不利于草酸盐结石的形成。 【出院指导】 1. 饮食指导：根据结石的成分调整饮食 食物成分对结石的影响 高动物性蛋白质：增加尿中钙、尿酸、尿草 酸的排泄，同时降低尿中枸橼酸与PH值，增加 了尿酸结石和草酸钙结石形成的危险性。 脂肪：增加钙及尿草酸的排泄，增加
